Durée de l'INR thérapeutique avant l'arrêt du Lovenox
Le Lovenox doit être arrêté une fois que l'INR atteint le seuil thérapeutique (≥ 2,0 pour une valve aortique mécanique) et que cette valeur est confirmée sur deux mesures consécutives espacées d'au moins 24 heures, ce qui survient généralement au jour post-opératoire 4–5. 1
Protocole de chevauchement Coumadin-Lovenox
Redémarrez le Coumadin à la dose habituelle d'entretien dans les 12–24 heures suivant la chirurgie une fois l'hémostase satisfaisante confirmée. 2, 1
Continuez le Lovenox à dose thérapeutique (1 mg/kg sous-cutané deux fois par jour) en parallèle avec le Coumadin jusqu'à ce que l'INR soit thérapeutique. 2, 1
L'effet anticoagulant complet du Coumadin nécessite 48–72 heures pour une déplétion adéquate des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants, ce qui justifie la période de chevauchement avec l'anticoagulation parentérale. 3
Critères d'arrêt du Lovenox
Vérifiez l'INR au jour post-opératoire 4 : 1
- Si INR > 1,9 (≥ 2,0), arrêtez le Lovenox
- Si l'INR reste sous-thérapeutique, continuez le Lovenox et revérifiez l'INR entre les jours 7–10
Le protocole exige deux mesures consécutives d'INR thérapeutique espacées d'au moins 24 heures pour garantir un chevauchement adéquat pendant que le Coumadin atteint son effet complet. 3
Maintenez le Lovenox pendant au moins 24 heures après que l'INR devienne thérapeutique pour assurer la synthèse de nouveaux facteurs de coagulation sous l'effet du Coumadin. 3
Cibles d'INR pour valve aortique mécanique
Pour une valve aortique mécanique bi-ailettes sans facteurs de risque additionnels : INR cible 2,0–3,0. 1, 4
Si des facteurs de risque sont présents (fibrillation auriculaire, thromboembolie antérieure, dysfonction ventriculaire gauche, âge > 65 ans), envisagez une cible d'INR de 2,5–3,5. 4
Considérations sur le risque hémorragique
L'initiation du Lovenox à dose thérapeutique dans les 24 heures suivant une chirurgie à haut risque hémorragique est associée à un taux de saignement majeur d'environ 20 %. 1
À chaque administration de Lovenox, évaluez les signes de saignement, particulièrement au site chirurgical. 1
Avant de redémarrer le Lovenox, révisez l'hémoglobine, la numération plaquettaire et la créatinine sérique. 1
Pièges courants à éviter
N'arrêtez pas le Lovenox après une seule mesure d'INR thérapeutique — deux mesures consécutives espacées de 24 heures sont requises pour confirmer un effet anticoagulant stable du Coumadin. 1, 3
N'utilisez pas de vitamine K à haute dose (> 2,5 mg) pour la réversion pré-opératoire de l'INR, car cela peut causer une résistance prolongée au Coumadin et augmenter le risque thrombotique chez les patients avec valve mécanique. 3
Ne présumez pas qu'une valve aortique mécanique bi-ailettes permet un INR plus bas — la cible de 2,0–3,0 s'applique uniquement aux patients à faible risque sans facteurs de risque additionnels. 4