Tratamiento Farmacológico del Temblor Esencial
Terapia de Primera Línea
El propranolol (80-240 mg/día) y la primidona son los agentes de primera línea recomendados para el temblor esencial, con eficacia demostrada en aproximadamente 70% de los pacientes 1, 2.
Propranolol
- Dosis inicial: Comenzar con dosis bajas e incrementar gradualmente hasta 80-240 mg/día en dosis divididas 1
- Eficacia: Es el medicamento más establecido para temblor esencial, utilizado por más de 40 años con eficacia comprobada 1
- Consideraciones especiales: Para pacientes con temblor esencial e hipertensión concomitante, el propranolol ofrece beneficios duales 1
Contraindicaciones absolutas del propranolol 1, 2:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma (riesgo de broncoespasmo)
- Bradicardia (<50 lpm)
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado
- Síndrome del seno enfermo sin marcapasos
Efectos adversos comunes 1:
- Letargo y depresión
- Mareos e hipotensión
- Intolerancia al ejercicio
- Trastornos del sueño
- Extremidades frías
Primidona
Régimen de dosificación según FDA 3:
- Días 1-3: 100-125 mg al acostarse
- Días 4-6: 100-125 mg dos veces al día
- Días 7-9: 100-125 mg tres veces al día
- Día 10 en adelante: 250 mg tres veces al día (dosis de mantenimiento)
- Dosis máxima: No exceder 500 mg cuatro veces al día 3
- Nivel sérico terapéutico: 5-12 mcg/mL 3
Consideraciones importantes sobre primidona 2:
- Los beneficios clínicos pueden no ser evidentes hasta 2-3 meses, por lo que se requiere un período de prueba adecuado
- El beneficio terapéutico puede ocurrir incluso cuando los niveles derivados de fenobarbital permanecen subterapéuticos, confirmando que la primidona tiene propiedades anti-temblor propias
- Aproximadamente un tercio de los pacientes experimentan efectos adversos tempranos (sedación aguda y ataxia) típicamente en las primeras 48 horas 2
Precauciones especiales 2:
- Mujeres en edad fértil deben ser informadas sobre riesgos teratogénicos (defectos del tubo neural)
- Pueden ocurrir alteraciones conductuales, irritabilidad y trastornos del sueño, particularmente con dosis altas
Terapia Combinada
Si propranolol o primidona en monoterapia no proporcionan control adecuado del temblor, pueden usarse en combinación 4, 5.
Agentes de Segunda Línea
Cuando los medicamentos de primera línea fallan por falta de eficacia, efectos secundarios limitantes o contraindicaciones médicas 1:
Betabloqueadores Alternativos
- Nadolol: 40-320 mg diarios 1
- Metoprolol: 25-100 mg de liberación prolongada una o dos veces al día 1
- Atenolol: Evidencia limitada para efecto moderado 1
- Timolol: 20-30 mg/día 1
Otros Agentes Orales
- Topiramato: Puede usarse como agente oral de segunda línea después del fracaso o intolerancia de la terapia de primera línea; la evidencia que respalda su uso es de calidad moderada 2, 4, 5
- Gabapentina: Evidencia limitada para eficacia moderada 1, 4, 5
- Benzodiazepinas (clonazepam): Pueden proporcionar beneficio, particularmente en pacientes con ansiedad asociada 4, 5
Cuándo Iniciar Tratamiento
El tratamiento farmacológico solo debe iniciarse cuando los síntomas del temblor interfieren con la función o la calidad de vida 1, 2.
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluación regular de la severidad del temblor y efectos secundarios de los medicamentos es esencial 1
- Ajustes de dosis según respuesta clínica y tolerabilidad 1
- Si los agentes de primera línea fallan, considerar cambiar o agregar medicamentos de segunda línea antes de considerar opciones quirúrgicas 1
Opciones Quirúrgicas para Temblor Refractario
Las terapias quirúrgicas deben considerarse cuando los medicamentos fallan debido a falta de eficacia en dosis máximas, efectos secundarios limitantes o contraindicaciones médicas 1, 2:
- Talamotomía con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética (MRgFUS): Muestra mejoría sostenida del temblor del 56% a los 4 años, con tasa de complicaciones más baja (4.4%) comparada con talamotomía por radiofrecuencia (11.8%) y estimulación cerebral profunda (21.1%) 1, 2
- Estimulación cerebral profunda (DBS): Proporciona control ajustable y reversible del temblor 1
- Talamotomía por radiofrecuencia: Disponible pero conlleva mayores riesgos de complicaciones 1