What is the appropriate treatment for a 15‑year‑old girl with streptococcal tonsillitis, including first‑line antibiotic regimen and alternatives for penicillin allergy?

Tratamiento de Amigdalitis Estreptocócica en Adolescente de 15 Años

Para una niña de 15 años con amigdalitis estreptocócica confirmada, prescriba amoxicilina 500 mg vía oral dos veces al día durante 10 días completos, ya que es el tratamiento de primera línea con eficacia comprobada, espectro estrecho, excelente perfil de seguridad, costo bajo y cero resistencia documentada en todo el mundo. 1

Régimen Antibiótico de Primera Línea

• La amoxicilina es el fármaco de elección para pacientes sin alergia a penicilina, con dosificación de 500 mg vía oral dos veces al día durante 10 días en adolescentes y adultos. 1
• La penicilina V es igualmente efectiva (500 mg dos veces al día por 10 días), pero la amoxicilina suele preferirse por su mejor palatabilidad y dosificación más conveniente. 1
• No existe resistencia documentada de Streptococcus pyogenes del grupo A a penicilina o amoxicilina en ninguna parte del mundo, garantizando erradicación bacteriana confiable. 1

Duración Obligatoria del Tratamiento

• Un curso completo de 10 días es absolutamente obligatorio para lograr la erradicación faríngea máxima del estreptococo del grupo A y prevenir la fiebre reumática aguda, incluso si los síntomas mejoran en 3–4 días. 1
• Acortar el curso incluso por pocos días aumenta marcadamente las tasas de fracaso terapéutico y el riesgo de fiebre reumática aguda. 1
• El objetivo terapéutico primario es la prevención de fiebre reumática aguda y complicaciones supurativas (absceso periamigdalino, linfadenitis cervical), no solo el alivio sintomático. 1

Alternativas para Pacientes con Alergia a Penicilina

Reacciones No Inmediatas (Retardadas)

• Las cefalosporinas de primera generación son las alternativas preferidas con evidencia fuerte y de alta calidad, ya que el riesgo de reactividad cruzada es solo ~0.1% en reacciones retardadas leves (erupción > 1 hora después de la exposición). 2
• Cefalexina: 500 mg vía oral dos veces al día durante 10 días. 2
• Cefadroxilo: 1 g vía oral una vez al día durante 10 días. 2

Reacciones Inmediatas/Anafilácticas

• Todos los antibióticos β-lactámicos deben evitarse porque la reactividad cruzada puede alcanzar el 10% en pacientes con hipersensibilidad inmediata (anafilaxia, angioedema, urticaria dentro de 1 hora). 2
• La clindamicina es el agente no β-lactámico preferido: 300 mg vía oral tres veces al día durante 10 días, con solo ~1% de resistencia entre los aislamientos de EGA en Estados Unidos y eficacia superior incluso en portadores crónicos. 2
• Azitromicina (500 mg una vez al día por 5 días) es una alternativa aceptable, pero la resistencia a macrólidos oscila entre 5–8% en Estados Unidos y varía geográficamente. 3
• Claritromicina (250 mg dos veces al día por 10 días) comparte preocupaciones de resistencia similares a azitromicina. 2

Manejo Sintomático Adyuvante

• Ofrezca acetaminofén o ibuprofeno para dolor de garganta moderado a severo, fiebre o malestar sistémico, con evidencia fuerte y de alta calidad para reducir dolor e inflamación. 1
• Evite aspirina en menores de 18 años debido al riesgo de síndrome de Reye. 1
• Los corticosteroides sistémicos no están recomendados como terapia adyuvante para faringitis estreptocócica. 1

Errores Comunes que Debe Evitar

• No acorte el curso antibiótico por debajo de 10 días (excepto el régimen de 5 días de azitromicina), ya que esto aumenta marcadamente el fracaso terapéutico y el riesgo de fiebre reumática. 1
• No use cefalosporinas en pacientes con reacciones inmediatas/anafilácticas a penicilina debido al riesgo de reactividad cruzada de ~10%. 2
• No prescriba trimetoprima-sulfametoxazol para faringitis estreptocócica; las sulfonamidas no logran erradicar el EGA en 20–25% de los casos. 1
• No ordene cultivos faríngeos de rutina post-tratamiento en pacientes asintomáticos que completaron la terapia; reserve las pruebas para circunstancias especiales (ej., historia de fiebre reumática). 1

Manejo del Fracaso Terapéutico

• Si la terapia inicial con amoxicilina o cefalexina falla, prescriba clindamicina 300 mg tres veces al día durante 10 días; la clindamicina logra tasas de erradicación sustancialmente más altas que penicilina o amoxicilina en portadores crónicos e infecciones persistentes. 1
• Regímenes alternativos para infección persistente:
  • Amoxicilina-clavulanato 40 mg/kg/día del componente amoxicilina dividido tres veces al día (máx. 2000 mg/día) por 10 días. 1
  • Penicilina V más rifampicina durante los últimos 4 días del tratamiento. 1

Confirmación Diagnóstica

• Debe realizarse una prueba rápida de antígeno estreptocócico (PRAE) o cultivo faríngeo para confirmar la infección por EGA antes de prescribir antibióticos; las características clínicas solas no pueden diferenciar confiablemente faringitis bacteriana de viral. 1
• Una PRAE positiva es diagnóstica y no requiere cultivo de respaldo. 1
• Una PRAE negativa en niños y adolescentes debe seguirse con cultivo faríngeo para descartar falsos negativos. 1