How should isolated systolic hypertension be managed?

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Manejo de la Hipertensión Arterial Sistólica Aislada

Los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos son los agentes de primera línea para la hipertensión sistólica aislada, con evidencia robusta de ensayos clínicos que demuestran reducción de morbimortalidad cardiovascular. 1, 2

Clasificación y Diagnóstico

La hipertensión sistólica aislada se define como presión arterial sistólica ≥140 mmHg con presión diastólica <90 mmHg. 3, 4 Esta debe graduarse según los valores sistólicos:

  • Grado 1: 140-159 mmHg sistólica
  • Grado 2: 160-179 mmHg sistólica
  • Grado 3: ≥180 mmHg sistólica 3, 4

La presión diastólica baja (60-70 mmHg) asociada representa un riesgo cardiovascular adicional que debe considerarse. 5, 4

Estrategia Farmacológica de Primera Línea

Opciones Iniciales Preferidas

Los diuréticos tiazídicos (especialmente clortalidona) y los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos son los únicos fármacos con evidencia robusta de ensayos clínicos que demuestran reducción de mortalidad cardiovascular en hipertensión sistólica aislada. 1, 2

  • Diuréticos tiazídicos: Clortalidona 12.5-25 mg diarios es preferible por su vida media prolongada y control de presión arterial de 24 horas superior. 1 Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado reducción absoluta de riesgo de 1.13% para accidente cerebrovascular, 1.25% para eventos cardíacos y 1.64% para mortalidad. 1

  • Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos: Amlodipino 5-10 mg diarios o nifedipino de liberación prolongada son efectivos como agentes de primera línea. 1, 6, 2 Evitar nifedipino de liberación inmediata por riesgo aumentado de hipotensión e insuficiencia cardíaca. 1

Agentes de Segunda Línea

Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) deben reservarse para cuando existan indicaciones específicas como diabetes con proteinuria, enfermedad renal crónica o disfunción ventricular izquierda. 1 Los ARA-II han demostrado eficacia en subanálisis de ensayos clínicos. 1, 6

Agentes a Evitar

Los betabloqueadores NO deben usarse como terapia de primera línea en hipertensión sistólica aislada, ya que son menos efectivos que otros agentes para reducir accidente cerebrovascular. 1, 6 El estudio LIFE demostró que losartán redujo eventos cardiovasculares, particularmente accidente cerebrovascular, más efectivamente que atenolol en ancianos con hipertensión sistólica aislada. 1

Metas de Presión Arterial

La meta mínima es lograr presión arterial <140/90 mmHg; si se tolera bien, una meta sistólica óptima de 120-129 mmHg reduce el riesgo cardiovascular. 5, 1, 7

Consideraciones Críticas de Seguridad

  • NO permitir que la presión diastólica caiga por debajo de 60 mmHg, ya que esto se asocia con peores resultados, probablemente por compromiso de la perfusión coronaria. 1
  • En pacientes ancianos (≥65 años), considerar meta sistólica de 130-139 mmHg. 1
  • El metaanálisis más reciente (2023) demuestra beneficio adicional igual en todos los niveles de presión sistólica alcanzada, incluyendo <130 mmHg cuando se tolera bien. 7

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

Paso 1: Monoterapia Inicial

Iniciar con diurético tiazídico (clortalidona 12.5 mg) O bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico (amlodipino 5 mg). 1, 2 En ancianos, titular dosis gradualmente para minimizar efectos adversos. 1

Paso 2: Terapia Dual (si no se alcanza meta en 4-8 semanas)

Combinar diurético tiazídico + bloqueador de canales de calcio. 1 Esta combinación es altamente efectiva y bien tolerada. 2

Paso 3: Terapia Triple

Si persiste presión arterial ≥140/90 mmHg, agregar ARA-II o IECA a la combinación de diurético + bloqueador de canales de calcio. 1 Esta combinación cumple con las recomendaciones de terapia triple dirigida a tres mecanismos distintos: bloqueo del sistema renina-angiotensina, vasodilatación y reducción de volumen. 1

Paso 4: Hipertensión Resistente

Si después de 3 meses con terapia triple optimizada la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg, agregar espironolactona 25 mg diarios, que puede proporcionar reducción adicional de 20-25 mmHg sistólica. 1 Monitorear potasio sérico estrechamente cuando se combina con ARA-II o IECA por riesgo de hiperpotasemia. 1

Monitoreo Esencial

Mediciones de Presión Arterial

Medir presión arterial en posiciones sentada Y de pie en cada visita para detectar hipotensión ortostática, común en ancianos y que aumenta riesgo de caídas. 1 Una caída ≥20 mmHg sistólica o ≥10 mmHg diastólica al ponerse de pie requiere reducción de dosis. 1

Monitoreo de Laboratorio

  • Semanas 2-4 después de iniciar diurético tiazídico: Verificar sodio, potasio y creatinina séricos para detectar hiponatremia, hipopotasemia o disfunción renal. 1
  • Vigilancia continua: Sodio cada 3-6 meses en pacientes mantenidos con diuréticos tiazídicos. 1

Modificaciones del Estilo de Vida (Adyuvantes al Tratamiento Farmacológico)

Implementar medidas no farmacológicas junto con terapia medicamentosa:

  • Restricción de sodio a ≤2.3 g/día: Puede reducir presión sistólica 5-10 mmHg. 1
  • Dieta DASH: Reduce presión arterial aproximadamente 11/5.5 mmHg. 1
  • Ejercicio aeróbico regular ≥150 minutos/semana: Reducción promedio de 4/3 mmHg. 1
  • Limitar alcohol a ≤1 bebida/día en mujeres, ≤2 en hombres. 1

Errores Comunes a Evitar

  • NO continuar diurético de asa (furosemida) en lugar de tiazídico para manejo de hipertensión, ya que los diuréticos de asa carecen de evidencia de resultados en hipertensión sistólica aislada. 1
  • NO agregar betabloqueador como cuarto agente en hipertensión sistólica aislada no complicada. 1
  • NO combinar ARA-II con IECA, ya que el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina aumenta eventos adversos sin beneficio adicional. 1
  • NO omitir mediciones de presión arterial de pie, ya que no detectar hipotensión ortostática aumenta riesgo de caídas en ancianos. 1
  • NO perseguir meta sistólica agresiva <120 mmHg en pacientes cuya presión diastólica ya está cerca del umbral de seguridad de 60 mmHg. 1

Consideraciones Especiales en Ancianos

En pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada, el tratamiento reduce significativamente el riesgo de morbimortalidad. 2 La titulación inicial y subsecuente debe ser más gradual debido al mayor riesgo de efectos adversos. 1 NO discontinuar terapia antihipertensiva efectiva y bien tolerada solo porque el paciente alcance 80 años de edad. 1

El beneficio del tratamiento es mayor cuando la presión sistólica basal es ≥160 mmHg (RR 0.77) comparado con 140-159 mmHg (RR 0.92), pero proporciona beneficio adicional igual en todos los niveles de presión sistólica alcanzada. 7

References

1
Guideline

Isolated Systolic Hypertension Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

4
Guideline

Clasificación de la Hipertensión Arterial

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Guideline

Hypertension Classification and Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

6
Research

Treatment of isolated systolic hypertension.

Current hypertension reports, 2006

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