How should a 24-year-old woman with autism spectrum disorder, attention‑deficit/hyperactivity disorder, and generalized anxiety disorder be treated with lisdexamfetamine to optimize dopaminergic function without worsening anxiety?

Tratamiento de TDAH con Lisdexanfetamina en Mujer con TEA y TAG

Para una mujer de 24 años con TEA, TDAH y TAG, la lisdexanfetamina puede optimizar la función dopaminérgica sin empeorar la ansiedad cuando se combina con un ISRS y se inicia con dosis bajas, titulando gradualmente mientras se monitorean los síntomas de ansiedad semanalmente. 1

Evidencia que Respalda el Uso de Estimulantes con Ansiedad Comórbida

• Los datos del estudio MTA demuestran que los estimulantes no exacerban la ansiedad en pacientes con trastornos de ansiedad comórbidos; de hecho, las tasas de respuesta al tratamiento del TDAH fueron más altas en el subgrupo con ansiedad (evidencia nivel A). 1
• La presencia de ansiedad no contraindica el uso de estimulantes, pero requiere monitoreo cuidadoso, ya que los estimulantes pueden mejorar directamente los déficits de función ejecutiva al aumentar la dopamina y norepinefrina en las redes de la corteza prefrontal, lo que puede reducir indirectamente la ansiedad relacionada con el deterioro funcional. 2

Ventajas Específicas de Lisdexanfetamina

• La lisdexanfetamina es un profármaco de dexanfetamina de acción prolongada que proporciona 13-14 horas de cobertura de síntomas con concentraciones plasmáticas consistentes durante todo el día, lo que minimiza los picos y valles que pueden exacerbar la ansiedad. 3, 4
• El diseño de profármaco genera menos eventos adversos porque evita picos rápidos de concentración plasmática, reduciendo potencialmente la activación que podría empeorar la ansiedad. 1
• La conversión enzimática a dexanfetamina activa ocurre principalmente en la sangre y no se ve afectada por el pH gastrointestinal, proporcionando efectos terapéuticos más predecibles. 3

Protocolo de Inicio y Titulación

Dosis Inicial

• Iniciar lisdexanfetamina a 20-30 mg una vez al día por la mañana en adultos con TDAH y ansiedad comórbida. 1, 2
• Esta dosis inicial baja permite evaluar la tolerabilidad antes de aumentar, especialmente importante en pacientes con TAG. 3

Titulación Semanal

• Aumentar en incrementos de 10-20 mg cada semana según la respuesta de los síntomas de TDAH y la tolerabilidad de la ansiedad. 1
• La dosis terapéutica objetivo es 30-70 mg diarios, con la mayoría de pacientes requiriendo 50-70 mg para control óptimo de síntomas. 1, 4
• Los efectos terapéuticos son evidentes dentro de días, permitiendo evaluación rápida de eficacia. 1

Dosis Máxima

• La dosis máxima aprobada es 70 mg diarios; dosis más altas no mostraron diferencias significativas en el manejo de síntomas de TDAH. 4

Manejo Concomitante de la Ansiedad

Estrategia de Tratamiento Secuencial

• Si los síntomas de TDAH mejoran pero los síntomas de ansiedad persisten después de 6-8 semanas de estimulante optimizado, agregar un ISRS (fluoxetina o sertralina) al régimen de estimulante. 1, 2
• La combinación de estimulante más ISRS está bien establecida, es segura y carece de interacciones farmacocinéticas significativas. 1

Opciones de Primera Línea para Ansiedad en TEA

• En pacientes con TEA, la buspirona y mirtazapina son preferidas sobre los ISRS para el tratamiento de ansiedad debido a mejor tolerabilidad y eficacia en esta población. 5
• Los ISRS (fluoxetina 20-40 mg o sertralina) son el tratamiento de elección para ansiedad en TDAH sin TEA y pueden combinarse de forma segura con estimulantes. 1

Consideraciones Especiales para TEA

Alternativas No Estimulantes

• Para algunos pacientes con TEA-TDAH, los agonistas α2-adrenérgicos (guanfacina de liberación prolongada) son más adecuados que los estimulantes cuando la ansiedad es prominente o hay preocupaciones sobre activación. 5
• La guanfacina tiene un tamaño de efecto de aproximadamente 0.7 y puede ser particularmente útil cuando hay trastornos del sueño, tics o ansiedad comórbida. 1, 2

Perfil de Efectos Adversos en TEA

• Los pacientes con TEA pueden tener diferencias en la presentación clínica y efectividad/tolerabilidad de medicamentos comparados con pacientes sin TEA. 5
• Monitorear cuidadosamente la activación conductual, irritabilidad y cambios en comportamientos repetitivos durante la titulación de estimulantes. 5

Parámetros de Monitoreo

Durante la Titulación (Primeras 4-6 Semanas)

• Evaluaciones semanales de síntomas de TDAH usando escalas estandarizadas (ADHD-RS-IV). 1, 4
• Seguimiento sistemático de síntomas de ansiedad para asegurar que la ansiedad comórbida no empeore. 2
• Medir presión arterial y pulso en cada visita, ya que los estimulantes causan aumentos modestos (1-4 mm Hg PA, 1-2 lpm FC). 1, 2
• Evaluar calidad del sueño y cambios en el apetito semanalmente. 1

Fase de Mantenimiento

• Visitas mensuales inicialmente, luego trimestrales una vez estable. 1
• Continuar monitoreando presión arterial, pulso, peso y síntomas psiquiátricos. 1, 2

Perfil de Seguridad y Efectos Adversos

Efectos Adversos Comunes

• Disminución del apetito, insomnio, dolor abdominal e irritabilidad son los eventos adversos más frecuentes, la mayoría de intensidad leve a moderada y de naturaleza transitoria. 3, 6
• Los efectos adversos son consistentes con otros medicamentos estimulantes y generalmente manejables con ajustes de dosis o tiempo de administración. 1

Contraindicaciones Absolutas

• Uso concomitante de inhibidores de MAO (riesgo de crisis hipertensiva; requiere 14 días de lavado). 1
• Enfermedad cardiovascular sintomática o hipertensión no controlada. 1, 2
• Trastorno psicótico activo. 1

Intervenciones Psicosociales Complementarias

• La terapia cognitivo-conductual (TCC) específica para TDAH es la psicoterapia más estudiada y efectiva para tratar TDAH y ansiedad en adultos, con mayor efectividad cuando se combina con medicación. 1, 2
• Las intervenciones basadas en mindfulness (MBCT, MBSR) ayudan profundamente con síntomas de inatención, regulación emocional, función ejecutiva y calidad de vida. 1
• El tratamiento farmacológico debe ser parte de un enfoque multimodal integral que incluya psicoeducación e intervenciones psicoterapéuticas/psicosociales. 1

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que la ansiedad comórbida contraindica el uso de estimulantes; la evidencia muestra que los estimulantes pueden mejorar la ansiedad secundaria al deterioro funcional del TDAH. 1
• No discontinuar el tratamiento efectivo de TDAH únicamente por preocupaciones sobre ansiedad sin antes optimizar la dosis y considerar tratamiento adjunto para ansiedad. 1
• No usar dosis subterapéuticas; la mayoría de adultos requieren 50-70 mg de lisdexanfetamina para control óptimo de síntomas. 4
• No olvidar que aproximadamente 10% de adultos con depresión/ansiedad recurrente tienen TDAH, y el tratamiento de síntomas de ánimo solo será inadecuado para restaurar calidad de vida óptima cuando el TDAH permanece sin tratar. 1

Evidencia de Eficacia

• Los ensayos clínicos han demostrado eficacia clínica robusta de lisdexanfetamina en el tratamiento de niños, adolescentes y adultos con TDAH, con mejoras dependientes de la dosis en los síntomas centrales del TDAH. 3, 4
• El metaanálisis indica que comparado con placebo, lisdexanfetamina alivia efectivamente los síntomas delineados por el ADHD-RS-IV sin diferencias en las subescalas individuales (inatención vs hiperactividad). 4
• La lisdexanfetamina ha demostrado tasas de respuesta del 70-80% cuando se titula adecuadamente, con tamaños de efecto grandes. 1, 2

Caso Especial: Historia de Trastorno por Uso de Sustancias

• Aunque no se menciona en este caso, es importante notar que la lisdexanfetamina tiene menor potencial de abuso comparado con otros estimulantes debido a su diseño de profármaco. 7
• En pacientes con historia de trastorno por uso de estimulantes, la lisdexanfetamina puede ser un tratamiento factible que no solo mejora los síntomas de TDAH sino que también puede reducir los antojos de estimulantes. 7