What is the diagnostic work‑up algorithm for a suspected Warthin tumor of the parotid gland?

Algoritmo Diagnóstico del Tumor de Warthin

Evaluación Inicial

La resonancia magnética (RM) con y sin contraste intravenoso es la modalidad de imagen preferida para evaluar una masa parotídea sospechosa de tumor de Warthin, proporcionando información completa sobre la extensión, características y relación con estructuras adyacentes. 1

Historia Clínica y Examen Físico Dirigido

• Buscar específicamente: edad media-avanzada (promedio 57-60 años), sexo masculino (75-90% de casos), historia de tabaquismo intenso (exposición promedio 42 paquetes-año), y masa parotídea de crecimiento lento sin síntomas 2, 3
• Evaluar función del nervio facial: examinar las cinco ramas (temporal, cigomática, bucal, marginal mandibular, cervical); cualquier debilidad sugiere malignidad y no tumor de Warthin 4, 5
• Descartar signos de alarma: dolor, trismo, parestesias regionales, fijación a tejidos profundos, o adenopatías cervicales palpables indican probable malignidad 1, 4

Protocolo de Imagen Diagnóstica

Primera Línea: Ultrasonido de Alta Frecuencia

• Realizar ultrasonido cervical con Doppler color (≥12 MHz) como estudio inicial para localizar la lesión, caracterizar sus componentes y guiar la punción 1, 4
• Características sonográficas típicas del tumor de Warthin: masa hipoecóica bien definida, ovalada, con múltiples áreas anecóicas microquísticas irregulares tipo "esponja" 6
• Limitación crítica: el ultrasonido no visualiza adecuadamente lesiones del lóbulo profundo; proceder a RM si hay sospecha de extensión profunda 1, 4

Segunda Línea: Resonancia Magnética con Protocolo Funcional

• Obtener RM con y sin contraste IV cuando el ultrasonido sea indeterminado, sugiera características sospechosas, o para planificación quirúrgica detallada 1, 4
• Secuencias funcionales específicas para tumor de Warthin:
  • Perfusión dinámica: patrón característico de realce rápido seguido de atenuación rápida (wash-in/wash-out) 7, 8
  • Difusión (DWI): valores de coeficiente de difusión aparente (ADC) específicos ayudan a diferenciar de malignidad 1, 8
• Aplicar algoritmo decisional con RM funcional: sensibilidad 80-96% y especificidad 85-100% para diagnóstico preoperatorio de tumor de Warthin 8

Modalidades NO Recomendadas como Estudios Iniciales

• Evitar: PET/CT con FDG, angiografía por TC, angiografía por RM, o angiografía convencional para evaluación inicial de masa parotídea 1, 4
• TC con contraste IV: reservar solo cuando la RM esté contraindicada; útil para evaluar detalles óseos y sialolitos pero inferior para caracterización de tejidos blandos 1

Confirmación Diagnóstica Tisular

Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)

• Realizar PAAF guiada por ultrasonido (no por palpación) para toda masa parotídea que requiera diagnóstico definitivo; aumenta la tasa de muestras adecuadas y reduce resultados no diagnósticos 4
• Precisión diagnóstica de PAAF para tumor de Warthin: sensibilidad 77.8% global, 91.3% para muestras adecuadas, valor predictivo positivo 94.4% 3
• Reportar resultados usando el Sistema de Milán para citología de glándulas salivales con estratificación de riesgo de malignidad 4, 5

Manejo de Resultados No Diagnósticos

• Si PAAF inicial es inadecuada o indeterminada: repetir PAAF guiada por ultrasonido con optimización técnica, considerar biopsia con aguja gruesa (core biopsy), o evaluación citopatológica in situ 4
• Nunca asumir benignidad ante muestra inadecuada; proceder a biopsia con aguja gruesa o biopsia incisional para diagnóstico definitivo 4

Estudio Complementario Opcional

Gammagrafía con Tecnecio-99m Pertecnetato

• Considerar gammagrafía con Tc-99m cuando PAAF y RM sean concordantes con tumor de Warthin; tasa de positividad 75.4% en tumores de Warthin confirmados 2
• Combinar PAAF + gammagrafía Tc-99m + hallazgos clínicos permite diagnóstico preoperatorio de tumor de Warthin en la mayoría de casos, facilitando manejo conservador 2

Algoritmo de Decisión Terapéutica

Opción 1: Vigilancia Activa (Sin Cirugía)

Indicaciones para observación:

• Diagnóstico preoperatorio de tumor de Warthin con alta certeza (PAAF + RM funcional + gammagrafía Tc-99m concordantes) 2, 8
• Paciente anciano con comorbilidades significativas 3
• Tumor pequeño, asintomático, sin crecimiento rápido 2, 3
• Justificación: el tumor de Warthin no tiene riesgo de transformación maligna y crece lentamente 7, 2, 8

Opción 2: Cirugía

Indicaciones para parotidectomía:

• Diagnóstico incierto a pesar de estudios completos 4, 5
• Tumor sintomático o con crecimiento documentado 3
• Preferencia del paciente por resección definitiva 3
• Técnica quirúrgica: parotidectomía superficial parcial (29.6%) o parotidectomía superficial completa (70.4%) con preservación del nervio facial 3

Trampas Diagnósticas Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en imagen para determinar benignidad versus malignidad; la confirmación histológica es obligatoria cuando hay duda diagnóstica 1, 4
• No subestimar extensión al lóbulo profundo usando solo ultrasonido; la RM es superior para esta evaluación 1, 4
• No realizar biopsia abierta sin intentar primero PAAF guiada por imagen 4
• No ignorar la historia de tabaquismo: todos los pacientes con tumores metacrónicos contralaterales continuaron fumando 3
• Reconocer que PAAF puede diagnosticar erróneamente tumor de Warthin como carcinoma: la RM dinámica puede corregir este error preoperatoriamente 7