Uso de Benzodiazepinas con Lisdexanfetamina en Trastorno del Espectro Autista, Ansiedad Generalizada y TDAH
Recomendación Principal
Las benzodiazepinas NO deben usarse como tratamiento crónico en pacientes con TDAH que toman lisdexanfetamina, especialmente en personas con trastorno del espectro autista (TEA), debido al riesgo de deterioro del autocontrol, efectos desinhibidores y potencial de dependencia. 1
Contraindicaciones Específicas para Benzodiazepinas en Esta Población
- La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente advierte explícitamente contra la prescripción de benzodiazepinas para ansiedad en pacientes con TDAH, ya que pueden reducir el autocontrol y tener efectos desinhibidores. 1
- Las benzodiazepinas y el fenobarbital no deben usarse como medicamentos crónicos en pacientes con TDAH y ansiedad debido al deterioro del autocontrol y alto potencial letal en sobredosis. 2
- El uso de benzodiazepinas debe limitarse a períodos circunscritos de tiempo, no como tratamiento de mantenimiento, ya que la incidencia de síndromes de abstinencia crónica puede ser mayor de lo sospechado. 3
Opciones de Tratamiento Superiores para Ansiedad en TEA + TDAH
Primera Línea: Buspirona
La buspirona es el ansiolítico preferido para pacientes con TEA y ansiedad comórbida, con dosis de 5 mg dos veces al día (máximo 20 mg tres veces al día), aunque requiere 2-4 semanas para ser efectiva. 2, 4
- La buspirona no tiene interacciones significativas con estimulantes como lisdexanfetamina y no presenta riesgo de abuso o dependencia. 3
- Para pacientes con TEA, la buspirona se prefiere sobre los ISRS debido a mejor tolerabilidad y perfil de efectos secundarios. 4
- La buspirona no puede sustituirse directamente por benzodiazepinas y no previene la abstinencia de benzodiazepinas si ya están en uso. 3
Segunda Línea: Mirtazapina
- La mirtazapina es una alternativa preferida a los ISRS para ansiedad en pacientes con TEA, ofreciendo beneficios adicionales para el sueño. 4
- Esta opción es particularmente útil cuando hay trastornos del sueño comórbidos, comunes en TEA. 4
Tercera Línea: Agonistas α2-Adrenérgicos
La guanfacina de liberación prolongada (1-4 mg diarios) es especialmente útil cuando hay ansiedad, agitación o trastornos del sueño presentes junto con TDAH. 1, 5
- Los agonistas α2 tienen tamaños de efecto alrededor de 0.7 para TDAH y pueden ser particularmente útiles como terapia adyuvante con estimulantes si la monoterapia es insuficiente. 5
- La guanfacina puede administrarse por la noche para aprovechar sus efectos sedantes, mejorando el sueño mientras trata síntomas de TDAH y ansiedad. 1, 5
- La administración vespertina es preferible debido a la somnolencia/fatiga como efecto adverso. 1
Consideraciones Específicas para TEA
- Los pacientes con TEA frecuentemente presentan diferencias en la efectividad y tolerabilidad de medicamentos comparado con población no autista. 4
- Para TDAH en TEA, los agonistas α2-adrenérgicos son más adecuados que los estimulantes para algunos pacientes, aunque lisdexanfetamina puede ser apropiada en casos seleccionados. 4
- El tratamiento de condiciones psiquiátricas comórbidas en TEA debe considerar diferencias en presentación clínica y respuesta a medicamentos. 4
Algoritmo de Tratamiento para Ansiedad en Esta Paciente
Optimizar lisdexanfetamina primero: Asegurar que el TDAH esté adecuadamente controlado, ya que la mejoría en función ejecutiva puede reducir indirectamente la ansiedad relacionada con deterioro funcional. 5
Iniciar buspirona: Comenzar con 5 mg dos veces al día, aumentando gradualmente hasta 15-20 mg dos veces al día según tolerancia y respuesta. 2
Si respuesta inadecuada después de 4-6 semanas: Considerar agregar guanfacina de liberación prolongada 1 mg por la noche, titulando semanalmente hasta 2-4 mg según necesidad. 1, 5
Si persiste ansiedad significativa: Evaluar mirtazapina 7.5-15 mg al acostarse, especialmente si hay trastornos del sueño comórbidos. 4
Terapia Cognitivo-Conductual: Debe implementarse junto con farmacoterapia, ya que el tratamiento combinado es superior a cualquier modalidad sola. 5
Riesgos de Benzodiazepinas con Estimulantes
- El uso concurrente de benzodiazepinas con opioides aumenta el riesgo de muerte por sobredosis casi cuatro veces comparado con opioides solos, y las benzodiazepinas causan depresión del sistema nervioso central y pueden disminuir el impulso respiratorio. 2
- La abstinencia abrupta de benzodiazepinas puede causar ansiedad de rebote, alucinaciones, convulsiones, delirium tremens y raramente muerte. 2
- Las benzodiazepinas tienen potencial de abuso y pueden causar dependencia o adicción, con riesgo de dependencia farmacológica incluso en dosis terapéuticas. 6, 7
- La dependencia fisiológica aumenta con factores como la dosis de benzodiazepina utilizada y la duración del tratamiento. 6
Situaciones Excepcionales para Uso Breve de Benzodiazepinas
Si se requiere manejo agudo de ansiedad severa (crisis de pánico), lorazepam 0.25-0.5 mg PRN puede usarse por máximo 2-3 días, con instrucciones claras de no exceder 2 mg diarios y no más de 2-3 veces semanalmente. 2
- Las benzodiazepinas de acción corta como oxazepam o lorazepam son preferidas para ansiedad episódica, pero conllevan riesgos de tolerancia y agitación paradójica en aproximadamente 10% de pacientes. 2, 8
- El uso a corto plazo está justificado solo en pacientes con angustia sintomática severa y/o deterioro de la capacidad de afrontamiento. 8
- El uso a largo plazo solo está justificado en pacientes con ansiedad crónica severa en la que el alivio sintomático y la función mejorada superen el riesgo de dependencia. 8
Errores Comunes a Evitar
- No prescribir benzodiazepinas como tratamiento de mantenimiento en pacientes con TDAH, ya que esto contradice las guías de práctica clínica. 1, 2
- No asumir que las benzodiazepinas son seguras porque son comúnmente prescritas; el riesgo de dependencia y síndrome de abstinencia es significativo. 3, 6, 7
- No combinar múltiples depresores del SNC sin supervisión estrecha, ya que aumenta dramáticamente el riesgo de depresión respiratoria. 2
- No discontinuar benzodiazepinas abruptamente si ya están en uso; reducir la dosis en 25% cada 1-2 semanas con terapia cognitivo-conductual para aumentar tasas de éxito. 2
Monitoreo Requerido
- Evaluar síntomas de ansiedad semanalmente durante las primeras 4-6 semanas de tratamiento con buspirona o guanfacina. 5
- Monitorear presión arterial y pulso regularmente con lisdexanfetamina y guanfacina (efectos opuestos: estimulante aumenta, guanfacina disminuye). 5
- Evaluar calidad del sueño en cada visita, ya que tanto el TDAH como la ansiedad pueden afectar el sueño. 5
- Realizar seguimiento de efectividad basado en reducción de síntomas centrales de ansiedad y mejoría en dominios funcionales. 5
En resumen: Las benzodiazepinas deben evitarse en esta población. La buspirona es la primera línea para ansiedad, con guanfacina o mirtazapina como alternativas, siempre combinadas con terapia cognitivo-conductual para resultados óptimos.