In a stable adult who recovered from pneumonia and now has a basal pulmonary granuloma with a negative bronchoalveolar lavage, what non‑invasive laboratory tests should be ordered to rule out infectious and inflammatory causes?

Estudios de Laboratorio No Invasivos Después de un BAL Negativo en Granuloma Pulmonar

En un adulto estable con granuloma pulmonar basal y lavado broncoalveolar negativo, se deben solicitar pruebas serológicas para hongos endémicos, antígenos urinarios para Legionella y neumococo, pruebas moleculares (PCR) para patógenos atípicos y micobacterias, y marcadores inflamatorios incluyendo ECA y calcio sérico para descartar sarcoidosis. 1, 2

Pruebas Microbiológicas No Invasivas

Antígenos Urinarios

• Antígeno urinario de Legionella pneumophila serotipo 1: Mantiene utilidad diagnóstica incluso después de exposición a antibióticos, con especificidad >90% 2
• Antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae: Especialmente valioso en pacientes que ya iniciaron antibióticos, con especificidad >90% 2

Pruebas Moleculares (PCR)

• PCR para micobacterias en esputo inducido: Puede detectar ADN/ARN bacteriano incluso después de que los antibióticos hayan reducido los conteos bacterianos viables por debajo de los umbrales de detección de cultivos 2, 3
• Panel molecular respiratorio multiplex: Para patógenos atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila) combinado con detección de IgM, proporciona el enfoque más sensible cuando la terapia con β-lactámicos ha fallado 2
• PCR para Pneumocystis jirovecii: Especialmente útil cuando la tinción con metenamina de plata del BAL fue negativa, ya que la amplificación de ADN puede detectar organismos en neumonía granulomatosa por Pneumocystis donde los organismos raramente se identifican por tinción histoquímica 3

Cultivos de Esputo Inducido

• Esputo inducido con solución salina al 3.5%: Técnica no invasiva efectiva que puede proporcionar información útil, aunque menos confiable que el BAL 1, 4
• El esputo inducido tiene un rendimiento diagnóstico del 31% en pacientes inmunocomprometidos 5
• Para hongos, el esputo puede revelar Aspergillus u otros patógenos fúngicos que causan granulomas 1

Pruebas Serológicas y de Antígenos

Para Infecciones Fúngicas

• Galactomanano sérico: Para descartar aspergilosis invasiva, especialmente si hay lesiones nodulares o cavitarias en la TC 1
• Serología para hongos endémicos: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces según la exposición geográfica 1
• Beta-D-glucano sérico: Marcador panfúngico que puede detectar varias infecciones fúngicas 1

Para Patógenos Atípicos

• Serología para Legionella: Aunque más útil para epidemiología, puede combinarse con PCR 2
• Serología para Mycoplasma y Chlamydophila: IgM e IgG, aunque la PCR es preferible 2

Marcadores Inflamatorios y de Sarcoidosis

Pruebas Específicas para Sarcoidosis

• Enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica: Elevada en aproximadamente 60% de pacientes con sarcoidosis activa 4
• Calcio sérico y calcio en orina de 24 horas: La hipercalcemia e hipercalciuria pueden ocurrir en sarcoidosis 4
• Relación CD4/CD8 en esputo inducido: Una relación ≥2.5 tiene sensibilidad del 100% y especificidad del 81.2% para distinguir sarcoidosis de enfermedad pulmonar intersticial no granulomatosa 4

Marcadores Inflamatorios Generales

• Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR): Para evaluar actividad inflamatoria sistémica 6
• Hemograma completo con diferencial: La leucopenia puede sugerir infección diseminada o enfermedad autoinmune 6

Hemocultivos

• Dos series de hemocultivos: Deben obtenerse para descartar fungemia, que puede acompañar neumonía fúngica crónica 1
• Los hemocultivos permanecen de alto rendimiento incluso con terapia antibiótica previa, particularmente para identificar aislamientos resistentes o infecciones metastásicas 6, 2
• Rendimiento diagnóstico del 16% en pacientes inmunocomprometidos con infiltrados pulmonares 5

Consideraciones Especiales

Ajuste por Exposición Previa a Antibióticos

• Caveat crítico: Los cultivos negativos en pacientes tratados con antibióticos NO descartan neumonía bacteriana 2
• La terapia antibiótica reciente es una causa importante de cultivos cuantitativos falsos negativos, particularmente dentro de 24-72 horas del inicio o cambio de antibióticos 2
• Las pruebas moleculares superan esta limitación al detectar ADN/ARN bacteriano incluso después de que los antibióticos hayan reducido los conteos bacterianos 2

Cuándo Considerar Procedimientos Adicionales

Si todas las pruebas no invasivas son negativas y el paciente permanece estable:

• TC de tórax de alta resolución (TCAR): Esencial para caracterizar infiltrados, puede revelar hallazgos patológicos no visibles en radiografías estándar 1
• Las lesiones nodulares o cavitarias en TC son altamente sugestivas de infección fúngica invasiva 1
• Repetir BAL en 2-4 semanas: Si aumenta la sospecha clínica, especialmente en pacientes inmunocomprometidos 7
• Biopsia pulmonar abierta: Considerar si el paciente se deteriora o no mejora, aunque la decisión debe individualizarse según el estado clínico 6

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que todos los aislamientos fúngicos de muestras respiratorias representan colonización, especialmente en pacientes ancianos o inmunocomprometidos con síntomas crónicos 1
• No confiar únicamente en pruebas serológicas para patógenos atípicos; combinar con PCR cuando sea posible 2
• No descartar infección bacteriana basándose solo en cultivos negativos después de exposición a antibióticos 2