What is the recommended initial management for lumbosciatica?

Tratamiento para Lumbociatalgia

Manejo Inicial Conservador

El tratamiento de primera línea para la lumbociatalgia debe ser conservador durante al menos 6 semanas, combinando AINEs o acetaminofén con terapias no farmacológicas, evitando el reposo en cama y reservando las imágenes solo para casos con signos de alarma o síntomas persistentes después de 4-6 semanas. 1, 2

Evaluación Clínica Inmediata

• Realizar historia clínica enfocada y examen físico que incluya evaluación neurológica (fuerza motora, sensibilidad, reflejos), prueba de elevación de pierna recta y detección de signos de alarma ("red flags") 1, 3
• Evaluar fuerza motora de grupos musculares clave: flexión de cadera (L2), extensión de rodilla (L3-L4), dorsiflexión del tobillo (L4-L5), extensión del dedo gordo (L5) y flexión plantar del tobillo (S1) 3
• Buscar signos de alarma que requieren imagen urgente: síndrome de cauda equina (retención urinaria, debilidad bilateral, anestesia en silla de montar), déficits neurológicos progresivos, sospecha de malignidad, infección o fractura 1, 2, 3

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

• Prescribir AINEs como primera opción farmacológica, ya que proporcionan alivio moderado del dolor a corto plazo con evidencia más sólida que el acetaminofén (aproximadamente 10 puntos más de alivio en escala visual análoga de 100 puntos) 1
• El acetaminofén (hasta 4g diarios) es una alternativa razonable con mejor perfil de seguridad, aunque ligeramente menos efectivo 1
• Evaluar factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal antes de prescribir AINEs, usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario 1
• Considerar relajantes musculares a corto plazo cuando los AINEs o acetaminofén sean insuficientes, reconociendo riesgo moderado de sedación 1, 2
• Reservar opioides solo para dolor severo e incapacitante no controlado con otras opciones, con cursos limitados en el tiempo 1

Intervenciones No Farmacológicas

• Aconsejar al paciente mantenerse activo y continuar actividades habituales dentro de los límites del dolor, ya que este enfoque es más efectivo que el reposo en cama y reduce la discapacidad 4, 1, 2
• Desaconsejar el reposo prolongado en cama; el reposo breve para síntomas severos es aceptable, pero los pacientes deben reanudar actividades normales lo antes posible 1
• Aplicar calor superficial (almohadillas térmicas) para alivio sintomático a corto plazo 4, 1
• Considerar manipulación espinal realizada por profesional capacitado, que produce mejoras pequeñas a moderadas a corto plazo 1
• Proporcionar educación al paciente sobre la condición, incluyendo que la mayoría de los episodios mejoran sustancialmente dentro del primer mes y aproximadamente 90% se resuelven en seis semanas 1

Modificación de Actividades Laborales

• Para pacientes con trabajo físico pesado, discutir tareas modificadas o restricciones temporales mientras se espera evaluación especializada 2
• Considerar certificado médico para manejar el retorno al trabajo si el paciente está ausente 4

Estratificación de Riesgo y Manejo Escalonado

Uso de la Herramienta STarT Back

• Utilizar la herramienta STarT Back a las 2 semanas del inicio del dolor para estratificar el riesgo y dirigir recursos apropiadamente 4, 1
• Los pacientes de bajo riesgo tienen barreras psicosociales mínimas para la recuperación 1
• Los pacientes de alto riesgo presentan ansiedad, depresión, catastrofización, creencias de evitación por miedo y insatisfacción laboral que predicen progresión a dolor crónico incapacitante 1

Manejo Según Nivel de Riesgo

• Pacientes de riesgo medio: referir a fisioterapia y desarrollar plan de manejo centrado en el paciente, considerando terapias no farmacológicas como masaje, acupuntura o manipulación espinal 1
• Pacientes de alto riesgo: referir para evaluación biopsicosocial integral por fisioterapia y revisar no más tarde de 12 semanas, considerando intervenciones psicológicas si los factores psicosociales son prominentes 4, 1

Indicaciones para Imágenes Diagnósticas

Cuándo NO Ordenar Imágenes

• No ordenar imágenes de rutina (resonancia magnética, tomografía computarizada o radiografías) en la evaluación inicial de lumbociatalgia no complicada, ya que no proporciona beneficio clínico y conduce a mayor utilización de servicios de salud sin mejorar resultados 1, 2, 3
• Evitar imágenes antes de 6 semanas de inicio de síntomas a menos que estén presentes signos de alarma 1, 2
• Las protrusiones discales están presentes en 29-43% de individuos asintomáticos, y las anormalidades en imágenes no siempre se correlacionan con síntomas 1, 2
• La mayoría de las hernias discales muestran cierto grado de reabsorción o regresión a las 8 semanas del inicio de síntomas 1, 2

Cuándo SÍ Ordenar Imágenes

• Ordenar resonancia magnética lumbar sin contraste inmediatamente si hay signos de alarma: síndrome de cauda equina, déficits neurológicos progresivos, sospecha de malignidad, infección o fractura 1, 2, 3
• Considerar resonancia magnética solo después de 6 semanas de terapia conservadora fallida en pacientes que son candidatos potenciales para cirugía o inyección epidural de esteroides 1, 2, 3
• La radiografía simple puede considerarse inicialmente, o resonancia magnética si se sospecha radiculopatía, solo después de 4-6 semanas de terapia conservadora sin éxito 1

Referencia a Especialista y Opciones Intervencionistas

Criterios de Referencia

• Referir a servicios especializados dentro de 2 semanas de presentación si el dolor es incapacitante, intrusivo e impide tareas cotidianas normales 2
• Referencia inmediata está justificada para pacientes con déficits neurológicos (cambios sensoriales o motores en el territorio afectado) 2
• Para dolor radicular menos severo, referir a servicios especializados para evaluación y manejo no más tarde de 3 meses después del inicio de síntomas (antes si el dolor se vuelve severo) 2
• Considerar referencia si no hay mejoría después de 12 semanas de manejo conservador 4

Opciones Intervencionistas

• Considerar inyecciones epidurales de esteroides guiadas por imagen después de 6 semanas de terapia conservadora fallida, basándose en elección del paciente y pertinencia clínica 2, 3
• La guía fluoroscópica es el estándar de oro para inyecciones epidurales interlaminares o transforaminales dirigidas; no deben realizarse inyecciones a ciegas 2
• La cirugía es apropiada para síntomas radiculares persistentes a pesar de terapia no invasiva, con compresión de raíz nerviosa documentada en imagen y después de evaluación biopsicosocial 2, 3

Manejo de Dolor Crónico (Más de 12 Semanas)

Terapias No Farmacológicas de Primera Línea

• Las terapias no farmacológicas son primera línea para dolor lumbar crónico: terapia de ejercicio, rehabilitación multidisciplinaria, terapia cognitivo-conductual, reducción de estrés basada en atención plena, tai chi o yoga, y acupuntura o manipulación espinal 1

Escalamiento Farmacológico

• Si hay respuesta inadecuada a terapia no farmacológica, continuar AINEs o acetaminofén 1
• Considerar tramadol o duloxetina como opciones de segunda línea 1
• Opioides solo como último recurso con monitoreo cuidadoso 1

Errores Comunes a Evitar

• No ordenar imágenes antes de completar 6 semanas de terapia conservadora a menos que estén presentes signos de alarma 1, 2, 3
• No prescribir reposo prolongado en cama; los pacientes deben permanecer activos según tolerancia 1, 2
• No retrasar referencia especializada más allá de 3 meses para pacientes con síntomas persistentes 3
• No asumir que las anormalidades en imágenes se correlacionan con síntomas, especialmente en pacientes mayores donde los cambios degenerativos aumentan con la edad 3
• Evitar restricción completa de actividad 3
• No usar corticosteroides sistémicos para dolor lumbar, ya que son inefectivos 1
• Asegurar correlación clínica entre síntomas y hallazgos radiográficos antes de proceder con intervenciones invasivas 2, 3

Inicio de Fisioterapia

• La fisioterapia debe iniciarse inmediatamente como parte del manejo conservador de primera línea, con intervención temprana dentro de 2 semanas del inicio de síntomas recomendada para resultados óptimos 2
• Para dolor radicular severo o incapacitante, la referencia a fisioterapia debe ocurrir dentro de 2 semanas de presentación para prevenir discapacidad prolongada 2
• No retrasar fisioterapia mientras se espera imagen, a menos que estén presentes signos de alarma 2