Loratadina es superior a difenhidramina para el tratamiento de urticaria
La loratadina (antihistamínico de segunda generación) debe ser el tratamiento de primera línea para urticaria, mientras que la difenhidramina (antihistamínico de primera generación) debe evitarse como monoterapia debido a sus efectos sedantes y anticolinérgicos significativos que superan cualquier beneficio clínico. 1, 2
Algoritmo de tratamiento basado en evidencia
Primera línea: Antihistamínicos de segunda generación no sedantes
- Iniciar con loratadina 10 mg una vez al día como tratamiento de elección para urticaria aguda o crónica. 1, 2, 3
- La loratadina demostró ser significativamente más efectiva que placebo (P < 0.01) y clínicamente más efectiva que otros antihistamínicos en reducir signos y síntomas de urticaria crónica idiopática, logrando alivio marcado o completo en 64% de pacientes. 3
- Ofrecer al menos dos opciones de antihistamínicos de segunda generación (cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina) porque las respuestas individuales varían. 1, 2
Escalamiento de dosis si la respuesta es inadecuada (2-4 semanas)
- Aumentar la dosis de loratadina hasta 4 veces la dosis estándar (hasta 40 mg diarios) antes de considerar agregar un agente sedante. 1, 2
- Esta práctica es común cuando los beneficios potenciales superan los riesgos. 1
Uso limitado de difenhidramina: Solo como terapia adjunta nocturna
- La difenhidramina NO debe usarse como monoterapia debido a sedación, deterioro del rendimiento y efectos anticolinérgicos. 1, 4
- Si persiste prurito nocturno a pesar de dosis optimizadas de antihistamínicos de segunda generación, puede agregarse difenhidramina o hidroxizina 10-50 mg al acostarse únicamente para mejorar el sueño. 1, 4
- Advertencia crítica: La hidroxizina (similar a difenhidramina) causa sedación en 80% de pacientes y aumenta 1.5 veces el riesgo de accidentes automovilísticos fatales, incluso cuando los pacientes niegan somnolencia subjetiva. 4
Ventajas específicas de loratadina sobre difenhidramina
Perfil de seguridad superior
- Loratadina no causa sedación ni efectos anticolinérgicos a dosis terapéuticas de 10 mg diarios. 3, 5, 6
- En estudios comparativos, loratadina tuvo incidencia de sedación significativamente menor que azatadina, cetirizina, clorfeniramina, clemastina y mequitazina. 6
- Difenhidramina causa deterioro del rendimiento, accidentes ocupacionales, y deterioro cognitivo que persiste sin conciencia subjetiva de somnolencia. 4
Eficacia clínica
- Loratadina es de acción rápida (más rápida que astemizol) y tan efectiva como otros antihistamínicos de segunda generación. 5, 6
- En urticaria crónica idiopática, loratadina o cetirizina son los tratamientos de elección basados en evidencia. 7
- La administración una vez al día de loratadina mejora el cumplimiento terapéutico. 5, 6
Contraindicaciones y precauciones para difenhidramina/hidroxizina
- Evitar en adultos mayores: Alto riesgo de caídas, efectos anticolinérgicos centrales, deterioro cognitivo, y está específicamente listada como medicamento a desprescribir en ancianos. 4
- Evitar en embarazo temprano: Hidroxizina es el único antihistamínico explícitamente contraindicado en primer trimestre. 4, 8
- Evitar en insuficiencia renal severa (depuración de creatinina < 10 mL/min). 1, 4
- Evitar en enfermedad hepática severa debido a riesgo de sedación excesiva. 4
- Evitar en pacientes con hipertrofia prostática, presión intraocular elevada, o deterioro cognitivo debido a efectos anticolinérgicos. 4
Medidas generales complementarias
- Identificar y minimizar factores agravantes: sobrecalentamiento, estrés, alcohol, aspirina, AINEs, codeína. 1, 2
- Aplicar lociones antipruríticas refrescantes (calamina o mentol 1% en crema acuosa) para alivio sintomático. 1
- Evitar AINEs en pacientes sensibles a aspirina con urticaria. 1, 2
Tratamiento de segunda línea si loratadina falla
- Omalizumab 300 mg subcutáneo cada 4 semanas para urticaria crónica espontánea que no responde a antihistamínicos de alta dosis. 2
- Permitir hasta 6 meses para evaluar respuesta antes de considerar alternativas. 2
Errores comunes a evitar
- No usar difenhidramina como primera línea: Sus efectos sedantes y anticolinérgicos superan cualquier beneficio en urticaria. 1, 4, 7
- No combinar múltiples agentes sedantes: Aumenta dramáticamente el deterioro del rendimiento. 4
- No usar dosificación AM/PM dividida de hidroxizina/difenhidramina: La vida media larga causa deterioro diurno significativo incluso con dosificación solo nocturna. 4
- No prolongar monoterapia con difenhidramina: Deteriora concentración, rendimiento laboral y aumenta accidentes ocupacionales. 4