In an adult with an acute dry cough, when should benzonatate be used instead of dextromethorphan, and what are the appropriate dosing regimens for each?

Dextrometorfano vs Benzonatato para Tos Seca Aguda

El dextrometorfano es el antitusivo de primera línea recomendado por las principales guías respiratorias (American College of Chest Physicians, British Thoracic Society) debido a su perfil de seguridad superior y eficacia comprobada, mientras que el benzonatato solo cuenta con evidencia de casos clínicos de muy baja calidad. 1

Cuándo Indicar Tratamiento Antitusivo

Evaluación Inicial Obligatoria

Antes de prescribir cualquier antitusivo, debe descartarse:

• Tos productiva que requiere aclaramiento de secreciones (los antitusivos están contraindicados) 1, 2
• Neumonía (taquicardia, taquipnea, fiebre, examen torácico anormal) - el dextrometorfano no debe usarse hasta descartar esta condición 3
• Disnea progresiva que sugiera asma o anafilaxia 3
• Hemoptisis significativa o sospecha de cuerpo extraño (requiere referencia especializada) 3

Indicaciones para Tratamiento Farmacológico

El tratamiento antitusivo está indicado cuando:

• Tos seca (no productiva) que interfiere con la calidad de vida 1, 3
• Tos nocturna que interrumpe el sueño 1, 2
• Fracaso de medidas no farmacológicas (miel con limón, supresión voluntaria) 1, 3

Dosis y Régimen de Dextrometorfano

Dosificación Correcta (Crítico)

Las dosis estándar de venta libre son SUBterapéuticas - este es el error más común en la práctica clínica. 1

• Dosis óptima para supresión máxima del reflejo tusígeno: 60 mg por dosis 1, 2
• Régimen estándar: 30-60 mg cada 6-8 horas (máximo 120 mg/día) 1
• Para tos nocturna específicamente: 15-30 mg al acostarse 1
• Dosis mínima efectiva: 30 mg (dosis menores no proporcionan alivio significativo) 1

Advertencia de Seguridad Importante

Precaución con preparaciones combinadas - muchas contienen paracetamol (acetaminofén), y dosis altas de dextrometorfano pueden resultar en toxicidad hepática por exceso de paracetamol. 1, 2

Benzonatato: Evidencia Limitada

• Solo cuenta con evidencia de series de casos (calidad muy baja) en pacientes con cáncer avanzado 4
• No está mencionado en las guías principales (ACCP, BTS) como opción recomendada 1
• Puede considerarse como alternativa cuando los opioides están contraindicados, pero con perfil de efectos adversos diferente 1
• Dosis típica de benzonatato: 100-200 mg tres veces al día (basado en práctica clínica general, no en las guías proporcionadas) 5

Algoritmo de Tratamiento Recomendado

Paso 1: Medidas No Farmacológicas (Siempre Primero)

• Miel con limón - tan efectivo como tratamientos farmacológicos para tos viral benigna 1, 3, 2
• Técnicas de supresión voluntaria - la modulación central puede ser suficiente 1, 3

Paso 2: Tratamiento Farmacológico si Persiste

• Primera línea: Dextrometorfano 30-60 mg cada 6-8 horas 1, 2
• Para tos nocturna: Antihistamínico sedante de primera generación al acostarse (ej. difenhidramina) 1, 2
• Para alivio rápido pero breve: Inhalación de mentol 1, 3

Paso 3: Si No Hay Mejoría en 3 Semanas

• Suspender antitusivos y realizar evaluación diagnóstica completa - la tos que persiste más de 3 semanas requiere investigación de causas subyacentes, no continuación de supresión 1

Opciones NO Recomendadas

Codeína: Evitar Completamente

La codeína NO tiene mayor eficacia que el dextrometorfano pero tiene significativamente más efectos adversos (somnolencia, náusea, estreñimiento, dependencia física). 1, 6

• Recomendación explícita de la British Thoracic Society: NO usar codeína 1
• Estudios comparativos demuestran eficacia equivalente con peor perfil de seguridad 6

Errores Comunes a Evitar

1. Usar dosis subterapéuticas de dextrometorfano (≤30 mg) - la supresión máxima requiere 60 mg 1, 2
2. Prescribir antitusivos con codeína - sin ventaja de eficacia y peores efectos secundarios 1, 6
3. Suprimir tos productiva - donde el aclaramiento de secreciones es beneficioso 1, 2
4. Continuar terapia antitusiva más allá de 3 semanas - requiere evaluación diagnóstica completa 1
5. No verificar ingredientes en preparaciones combinadas - riesgo de sobredosis de paracetamol 1, 2

Consideraciones Especiales

Tos Postinfecciosa (1-8 semanas post-infección)

• Primera línea: Ipratropio inhalado antes de antitusivos centrales 3
• Dextrometorfano solo si ipratropio falla 3
• Para paroxismos severos: Prednisona 30-40 mg/día por período corto (después de descartar otras causas) 1, 3

EPOC/Bronquitis Crónica

• Dextrometorfano es seguro para alivio sintomático a corto plazo 2
• NO para uso diario prolongado 2
• Tratar primero la exacerbación aguda (broncodilatadores, antibióticos, corticosteroides) antes de suprimir la tos 2