What are the first‑line antidepressant agents, typical starting doses, and second‑line options for treating depression in adults?

Obat Anti Depresi

Pilihan Lini Pertama

Untuk pengobatan depresi pada orang dewasa, mulailah dengan SSRI—khususnya sertraline, escitalopram, atau citalopram—karena obat-obat ini menawarkan keseimbangan terbaik antara efikasi, keamanan, dan tolerabilitas. 1

• Sertraline adalah pilihan yang paling disukai karena profil efek samping yang optimal, risiko rendah perpanjangan QTc, dan interaksi obat minimal dibandingkan SSRI lainnya 1, 2
• Escitalopram dan citalopram juga merupakan pilihan lini pertama yang sangat baik dengan efek minimal pada enzim sitokrom P450, menghasilkan potensi interaksi obat yang paling rendah 1, 2
• Semua antidepresan generasi kedua (SSRI dan SNRI) menunjukkan efikasi keseluruhan yang setara untuk mengobati depresi mayor, dengan tingkat respons sekitar 62% dan tingkat remisi 46% setelah 6-12 minggu pengobatan 2, 3

Dosis Awal yang Direkomendasikan

Untuk sebagian besar pasien dewasa:

• Sertraline: Mulai dengan 50 mg sekali sehari; untuk pasien yang sangat cemas atau gelisah, pertimbangkan "dosis uji" 25 mg sehari selama minggu pertama sebelum meningkat menjadi 50 mg 2
• Escitalopram: Mulai dengan 10 mg sekali sehari 1
• Citalopram: Mulai dengan 20 mg sekali sehari 1
• Fluoxetine: Mulai dengan 20 mg sekali sehari 2
• Paroxetine: Mulai dengan 20 mg sekali sehari (meskipun bukan pilihan yang disukai—lihat di bawah) 2

Untuk pasien lanjut usia (≥65 tahun):

• Mulai dengan sekitar 50% dari dosis dewasa standar karena metabolisme yang lebih lambat dan peningkatan sensitivitas terhadap efek samping 1
• Citalopram dan sertraline menerima peringkat tertinggi untuk efikasi dan tolerabilitas pada orang dewasa yang lebih tua 1
• Citalopram tidak boleh melebihi 20 mg sehari pada pasien >60 tahun karena perpanjangan QT yang bergantung pada dosis 1

SSRI yang Harus Dihindari sebagai Pilihan Lini Pertama

Paroxetine tidak boleh digunakan pada orang dewasa yang lebih tua karena efek antikolinergik yang jauh lebih tinggi, tingkat disfungsi seksual tertinggi di antara SSRI, dan sindrom penghentian yang parah 1, 2

Fluoxetine harus dihindari pada orang dewasa yang lebih tua karena risiko agitasi dan overstimulasi yang lebih besar, waktu paruh yang panjang yang mempersulit penyesuaian dosis, dan potensi interaksi obat yang lebih tinggi 1, 2

Pilihan Lini Kedua

Jika SSRI gagal setelah uji coba 6-8 minggu yang memadai pada dosis terapeutik, pertimbangkan:

• Venlafaxine (SNRI): Mulai dengan 37,5-75 mg sehari, titrasi hingga 75-225 mg sehari; mungkin memiliki tingkat respons yang lebih baik secara statistik untuk depresi dengan gejala kecemasan yang menonjol, meskipun dikaitkan dengan tingkat penghentian yang lebih tinggi karena efek samping 1, 2, 3
• Duloxetine (SNRI): Mulai dengan 30-40 mg sehari, titrasi hingga 60 mg sehari untuk depresi 4
• Bupropion: Mulai dengan 150 mg sekali sehari selama 3 hari, kemudian tingkatkan menjadi 150 mg dua kali sehari; sangat berharga ketika gejala kognitif menonjol karena memiliki efek dopaminergik/noradrenergik dengan tingkat efek samping kognitif yang lebih rendah 1, 5

SNRI (venlafaxine, duloxetine) dikaitkan dengan tingkat penghentian pengobatan 40-67% lebih tinggi dibandingkan SSRI, terutama karena efek samping seperti mual dan muntah 2

Durasi Pengobatan

• Untuk episode pertama depresi mayor: Lanjutkan pengobatan selama 4-12 bulan setelah remisi untuk melindungi dari kekambuhan 1, 2
• Untuk depresi berulang (≥2 episode): Pertimbangkan terapi pemeliharaan yang diperpanjang ≥1 tahun atau terapi pemeliharaan seumur hidup, karena risiko kekambuhan meningkat menjadi 70% setelah dua episode dan 90% setelah tiga episode 1, 2
• Meta-analisis dari 31 uji coba mendukung terapi lanjutan untuk mengurangi risiko kambuh 2

Pemantauan dan Penyesuaian Pengobatan

• Nilai respons pengobatan pada minggu 4 dan minggu 8 menggunakan instrumen standar yang divalidasi 1, 2
• Pantau untuk ide bunuh diri yang muncul dari pengobatan, terutama dalam 1-2 minggu pertama setelah inisiasi atau perubahan dosis, karena semua antidepresan membawa peringatan kotak hitam FDA untuk pemikiran bunuh diri pada orang dewasa muda 2
• Sekitar 38% pasien tidak mencapai respons pengobatan selama 6-12 minggu, dan 54% tidak mencapai remisi—ini adalah tingkat kegagalan yang diharapkan, bukan indikasi untuk penghentian dini 2, 3

Strategi Augmentasi

Jika respons tidak memadai setelah 6-8 minggu pada dosis terapeutik:

• Tambahkan terapi perilaku kognitif (CBT) ke farmakoterapi—pengobatan kombinasi (CBT + SSRI) lebih unggul daripada salah satu modalitas saja 2
• Augmentasi bupropion: Menambahkan bupropion SR 150 mg sehari ke SSRI yang ada mengurangi keparahan depresi lebih efektif daripada strategi augmentasi lainnya, dengan tingkat penghentian yang jauh lebih rendah karena efek samping (12,5% vs 20,6% dengan buspirone, P<0,001) 1, 5
• Beralih ke antidepresan lain: Sekitar 25% pasien menjadi bebas gejala setelah beralih obat, tanpa perbedaan di antara sertraline, bupropion, atau venlafaxine 2

Pertimbangan Keamanan Kritis

• Antidepresan menggandakan kemungkinan remisi dibandingkan dengan plasebo pada orang dewasa yang lebih tua (36% mencapai remisi vs 21% pada plasebo) 1
• Antidepresan tampaknya protektif terhadap perilaku bunuh diri pada orang dewasa di atas 65 tahun (OR 0,06), kontras tajam dengan peningkatan risiko pada orang dewasa yang lebih muda 1
• Risiko perdarahan GI atas meningkat secara substansial dengan usia saat menggunakan SSRI, dengan 4,1 rawat inap per 1.000 orang dewasa berusia 65-70 tahun dan 12,3 rawat inap per 1.000 oktogenarian 1
• Risiko berlipat ganda secara dramatis (OR yang disesuaikan 15,6) ketika SSRI dikombinasikan dengan NSAID—tambahkan proton pump inhibitor (PPI) atau misoprostol untuk gastroproteksi 1
• Hiponatremia terjadi pada 0,5-12% pasien lanjut usia yang menggunakan SSRI, biasanya terjadi dalam bulan pertama pengobatan—periksa kadar natrium dalam bulan pertama inisiasi SSRI 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan dosis awal dewasa standar pada pasien lanjut usia—selalu kurangi sekitar 50% 1
• Jangan meresepkan paroxetine atau fluoxetine sebagai agen lini pertama pada orang dewasa yang lebih tua 1
• Jangan kombinasikan SSRI dengan NSAID tanpa gastroproteksi mengingat peningkatan risiko perdarahan 15 kali lipat 1
• Jangan gunakan antidepresan trisiklik amin tersier (amitriptyline, imipramine) karena beban antikolinergik yang parah dan risiko jantung (OR 1,69 untuk serangan jantung) 1
• Jangan hentikan pengobatan secara prematur sebelum 6-8 minggu kecuali efek samping yang signifikan terjadi—respons penuh mungkin memerlukan waktu hingga 12 minggu 2, 3
• Jangan hentikan SSRI secara tiba-tiba—taper secara bertahap saat menghentikan untuk meminimalkan sindrom penghentian 2