In a patient with dysuria and perineal pain, normal physical examination, and a urine culture growing Staphylococcus aureus, is treatment indicated?

Tratamiento de Bacteriuria por Staphylococcus aureus en Paciente con Disuria y Dolor Perineal

En un paciente con disuria y dolor perineal, examen físico normal, uroanálisis normal y cultivo positivo para Staphylococcus aureus, el tratamiento antibiótico está indicado porque la presencia de síntomas urinarios específicos junto con el aislamiento de S. aureus sugiere una infección urinaria verdadera que requiere terapia antimicrobiana.

Criterios Diagnósticos y Contexto Clínico

• La disuria y el dolor perineal constituyen síntomas urinarios específicos que, cuando se acompañan de un cultivo positivo para S. aureus, justifican el tratamiento antibiótico incluso con uroanálisis normal. 1
• S. aureus se aísla en aproximadamente 0.2–4% de los cultivos de orina positivos y puede representar contaminación, colonización, infección urinaria verdadera o siembra bacterémica desde otro sitio. 2
• La ausencia de piuria en el uroanálisis no descarta completamente una infección por S. aureus, ya que este patógeno puede causar infección urinaria sintomática sin leucocituria significativa en algunos casos. 3

Factores de Riesgo y Evaluación Inicial

• Los factores de riesgo para bacteriuria por S. aureus incluyen cateterización urinaria reciente, anomalías urológicas, sexo masculino, edad avanzada y comorbilidades. 2
• En pacientes con bacteriuria por S. aureus, el 33% presenta infección urinaria sintomática en el momento del aislamiento inicial, y el 13% tiene bacteriemia concomitante. 4
• Debe obtenerse hemocultivos antes de iniciar antibióticos en pacientes con síntomas sistémicos (fiebre >38.3°C, escalofríos, hipotensión) o factores de riesgo para bacteriemia, ya que la bacteriuria por S. aureus puede ser un signo de infección invasiva. 3, 4

Algoritmo de Decisión Terapéutica

Paciente Sintomático SIN Factores de Alto Riesgo

• Iniciar tratamiento antibiótico empírico dirigido contra S. aureus cuando hay disuria, dolor perineal u otros síntomas urinarios específicos. 3
• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg vía oral dos veces al día puede utilizarse como tratamiento efectivo para infección urinaria por S. aureus, con una susceptibilidad del 91%. 3
• La duración del tratamiento debe ser de 7–14 días, ya que todas las infecciones urinarias en hombres se clasifican como complicadas. 5

Paciente Sintomático CON Factores de Alto Riesgo

• Los factores de alto riesgo incluyen: cateterización urinaria, anomalías urológicas (litiasis renal, hidronefrosis), instrumentación urológica reciente, diabetes mellitus o estado de hospitalización. 6
• Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos en pacientes con cateterización, instrumentación urológica o síntomas sistémicos, ya que el riesgo de bacteriemia es significativamente mayor. 4, 7
• La presencia de bacteriuria por S. aureus en pacientes con bacteriemia se asocia con mortalidad 3 veces mayor, incluso después de ajustar por comorbilidades. 7

Selección de Antibiótico Empírico

• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg vía oral dos veces al día durante 7–14 días es una opción de primera línea efectiva para S. aureus sensible a meticilina (SASM), con susceptibilidad del 91%. 3
• Otras opciones incluyen clindamicina (93% de susceptibilidad), gentamicina (97% de susceptibilidad) o tetraciclina (87% de susceptibilidad). 3
• Para S. aureus resistente a meticilina (SARM), que representa el 24% de los aislamientos comunitarios, vancomicina, teicoplanina o linezolid tienen 100% de susceptibilidad. 3
• Ajustar el tratamiento según los resultados de susceptibilidad antimicrobiana una vez disponibles. 2

Seguimiento y Cultivos de Control

• Obtener un cultivo de orina de control 2–4 semanas después de completar el tratamiento en pacientes con factores de riesgo (cateterización, anomalías urológicas, diabetes), ya que el 58% de los pacientes mantienen bacteriuria por S. aureus durante >2 meses. 4
• Los factores asociados con recurrencia incluyen cateterización urinaria, anomalía urológica, diabetes y estado de hospitalización. 2
• La bacteriuria persistente por S. aureus puede conducir a infecciones invasivas subsecuentes hasta 12 meses después del aislamiento inicial, con 8 de 16 infecciones tardías siendo bacteriémicas. 4

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que todo aislamiento de S. aureus en orina es contaminación; en pacientes sintomáticos, representa una infección verdadera que requiere tratamiento. 3
• No omitir hemocultivos en pacientes con factores de riesgo (cateterización, instrumentación urológica, síntomas sistémicos), ya que la bacteriemia concomitante ocurre en 13% de los casos. 4
• No utilizar cursos cortos de antibióticos (3–5 días); la infección urinaria por S. aureus requiere 7–14 días de tratamiento, especialmente en hombres y pacientes con factores complicantes. 5
• No ignorar la posibilidad de SARM comunitario, que representa 24–86% de los aislamientos según la población; considerar cobertura empírica para SARM en pacientes con factores de riesgo. 3, 4

Consideraciones Especiales

• La bacteriuria por S. aureus puede ser un signo de alarma de infecciones más invasivas como bacteriemia, por lo que la evaluación clínica y la búsqueda de la fuente de S. aureus son cruciales para el tratamiento efectivo y la prevención de complicaciones. 3
• En pacientes con cateterización urinaria y bacteriuria persistente por S. aureus, considerar la remoción o cambio del catéter antes de iniciar tratamiento antibiótico. 5
• Reevaluar la respuesta clínica a las 48–72 horas; si los síntomas persisten o empeoran, considerar imágenes (ecografía o tomografía) para descartar obstrucción, absceso renal o anomalías estructurales. 5