What is the recommended management of hemorrhoids, including initial conservative therapy, pharmacologic options, and criteria for procedural or surgical referral?

Tratamento de Hemorroidas

Todos os pacientes com hemorroidas devem iniciar com tratamento conservador, incluindo aumento de fibras para 25-30 gramas diárias, hidratação adequada e evitar esforço evacuatório, independentemente da gravidade. 1

Tratamento Conservador Inicial (Primeira Linha para Todos os Graus)

Modificações Dietéticas e de Estilo de Vida

• Aumentar a ingestão de fibras para 25-30 gramas por dia usando suplementos como psyllium (5-6 colheres de chá com 600 mL de água diariamente) para amolecer as fezes e reduzir o esforço evacuatório 1, 2
• Manter hidratação adequada para prevenir constipação 1
• Evitar esforço durante evacuações e tempo prolongado no vaso sanitário 1, 3
• Banhos de assento com água morna reduzem inflamação e desconforto 1

Opções Farmacológicas Tópicas

Para hemorroidas trombosadas ou sintomáticas, aplicar nifedipina tópica 0,3% com lidocaína 1,5% a cada 12 horas por duas semanas, com taxa de resolução de 92%. 1, 3

• A nifedipina relaxa o esfíncter anal interno sem efeitos colaterais sistêmicos 1
• A lidocaína proporciona alívio sintomático da dor e prurido local 1
• Corticosteroides tópicos podem reduzir inflamação perianal, mas devem ser limitados a ≤7 dias para evitar afinamento da mucosa anal e perianal 1, 3, 2

Terapia Oral Adjuvante

• Flavonoides (flebotônicos) aliviam sangramento, dor e edema através da melhora do tônus venoso, porém a recorrência de sintomas atinge 80% dentro de 3-6 meses após a cessação 3, 4
• Analgésicos orais (paracetamol ou ibuprofeno) para controle adicional da dor 3

Avaliação Diagnóstica Antes do Tratamento

Anoscopia e Exclusão de Outras Patologias

• Realizar anoscopia quando viável para visualizar hemorroidas e excluir outras causas de sintomas anorretais 1, 3
• Pacientes com mais de 50 anos ou com fatores de risco para câncer colorretal devem realizar colonoscopia antes de tratar hemorroidas para excluir malignidade 1
• Sangue oculto nas fezes não deve ser atribuído a hemorroidas sem colonoscopia adequada 3
• Anemia causada exclusivamente por hemorroidas é rara (0,5 pacientes/100.000 habitantes); colonoscopia é necessária para excluir doença inflamatória intestinal ou câncer 3

Sinais de Alerta

• Dor anal geralmente não está associada a hemorroidas internas não complicadas; sua presença sugere fissura anal (presente em até 20% dos pacientes com hemorroidas), abscesso ou trombose 3

Procedimentos Ambulatoriais para Hemorroidas Internas Grau I-III

Ligadura Elástica (Primeira Escolha Procedural)

A ligadura elástica é o procedimento ambulatorial de primeira linha para hemorroidas internas grau I-III persistentes após falha do tratamento conservador, com taxas de sucesso de 70,5-89%. 1, 3, 4

• A banda deve ser colocada pelo menos 2 cm proximal à linha denteada para evitar dor severa 3
• Pode ser realizada em consultório sem anestesia usando dispositivos de sucção comercialmente disponíveis 3
• Até 3 hemorroidas podem ser ligadas em uma única sessão, embora muitos prefiram limitar a 1-2 colunas por vez 3
• Mais eficaz que escleroterapia e requer menos tratamentos adicionais que escleroterapia ou fotocoagulação infravermelha 1, 3

Complicações da Ligadura Elástica

• Dor é a complicação mais comum (5-60% dos pacientes), geralmente leve e manejável com banhos de assento e analgésicos de venda livre 3
• Outras complicações incluem abscesso, retenção urinária e deslizamento da banda (aproximadamente 5% dos pacientes) 3
• Sangramento severo pode ocorrer quando a escara se desprende, tipicamente 1-2 semanas após o tratamento 3
• Contraindicado em pacientes imunocomprometidos (AIDS não controlada, neutropenia, diabetes grave) devido ao risco aumentado de infecção pélvica necrosante 3

Outras Opções Ambulatoriais

• Escleroterapia é adequada para hemorroidas de primeiro e segundo grau, usando agentes esclerosantes para causar fibrose e retração tecidual 3
• Fotocoagulação infravermelha tem taxas de sucesso de 67-96% para hemorroidas de primeiro ou segundo grau 3

Tratamento Cirúrgico

Indicações para Hemorroidectomia

A hemorroidectomia está indicada para falha do tratamento médico e não-operatório, hemorroidas sintomáticas de terceiro ou quarto grau, hemorroidas mistas internas e externas, e quando há anemia por sangramento hemorroidário. 1, 3, 4

• A hemorroidectomia excisional convencional é o tratamento mais eficaz, particularmente para hemorroidas de terceiro grau, com baixa taxa de recorrência de 2-10% 1, 3, 4
• As técnicas de Ferguson (fechada) e Milligan-Morgan (aberta) têm eficácia comparável 3
• A principal desvantagem é a dor pós-operatória que requer analgésicos narcóticos, com a maioria dos pacientes não retornando ao trabalho por 2-4 semanas 3

Complicações Cirúrgicas

• Retenção urinária (2-36%), sangramento (0,03-6%), estenose anal (0-6%), infecção (0,5-5%) e incontinência (2-12%) 3
• Defeitos do esfíncter anal documentados por ultrassonografia e manometria em até 12% dos pacientes 3

Manejo de Hemorroidas Externas Trombosadas

Apresentação Precoce (≤72 Horas)

Para hemorroidas externas trombosadas com apresentação precoce (dentro de 72 horas), a excisão cirúrgica completa sob anestesia local é recomendada, proporcionando alívio mais rápido da dor e reduzindo o risco de recorrência. 1, 3, 4

• A excisão deve ser completa; nunca realizar simples incisão e drenagem, pois isso leva a sangramento persistente e taxas de recorrência mais altas 1, 3, 2
• Pode ser realizada em regime ambulatorial com baixas taxas de complicação 3

Apresentação Tardia (>72 Horas)

Para apresentação após 72 horas, o tratamento conservador é preferido, pois o processo de resolução natural já começou. 1, 3

• Aplicar nifedipina tópica 0,3% com lidocaína 1,5% a cada 12 horas por duas semanas (taxa de resolução de 92% versus 45,8% com lidocaína isolada) 1, 3
• Amolecedores de fezes, analgésicos orais e tópicos 3, 4
• Corticosteroides tópicos por no máximo 7 dias 1, 3

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca usar cremes de corticosteroides por mais de 7 dias, pois o uso prolongado causa afinamento da mucosa perianal e anal 1, 3, 2
• Nunca realizar simples incisão e drenagem de hemorroidas trombosadas; a excisão completa é necessária se a intervenção cirúrgica for escolhida 1, 3, 2
• Nunca atribuir anemia ou sangramento crônico a hemorroidas sem colonoscopia, especialmente em pacientes com mais de 50 anos 1, 3
• Evitar dilatação anal, pois causa lesões do esfíncter e taxa de incontinência de 52% no seguimento de 17 anos 3
• Evitar crioterapia devido a dor prolongada, secreção com odor fétido e maior necessidade de terapia adicional 3

Algoritmo de Tratamento Baseado no Grau

Hemorroidas Grau I-II

1. Tratamento conservador com fibras, hidratação e modificações de estilo de vida 1, 2
2. Se persistente: ligadura elástica (primeira escolha procedural) 1, 3, 4
3. Alternativas: escleroterapia ou fotocoagulação infravermelha 3

Hemorroidas Grau III

1. Tratamento conservador inicial 1
2. Se falha: ligadura elástica 1, 3
3. Se falha ou complicações: hemorroidectomia cirúrgica 1, 3, 4

Hemorroidas Grau IV

1. Hemorroidectomia cirúrgica é o tratamento de escolha 3, 4
2. Taxa de recorrência de apenas 2-10% 3