What is the recommended protocol for evaluating and managing chronic constipation in an adult patient?

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Protocolo para Constipação Intestinal Crônica em Adultos

Avaliação Inicial Obrigatória

Inicie polietilenoglicol (PEG) 17g uma vez ao dia como terapia de primeira linha para constipação crônica idiopática em adultos. 1, 2, 3, 4

Antes de iniciar o tratamento, você deve:

  • Excluir obstrução mecânica ou impactação fecal, especialmente se este padrão é novo ou se o paciente desenvolver sintomas 2
  • Realizar exame retal digital para avaliar evidência de defecação dissinérgica 5
  • Investigar sinais de alarme: sangramento, perda de peso não intencional, anemia ferropriva, início agudo em idosos, prolapso retal 6
  • Verificar cálcio corrigido e função tireoidiana se suspeita clínica 5
  • Considerar radiografia abdominal simples para avaliar carga fecal e excluir obstrução intestinal 1

Protocolo de Tratamento Escalonado

Primeira Linha: PEG (Polietilenoglicol)

  • Dose inicial: PEG 17g (1 sachê) misturado em 240mL de água, uma vez ao dia 1, 2, 3, 4
  • Titulação: Aumentar para duas vezes ao dia se resposta inadequada após 48 horas 2, 4
  • Duração: Resposta durável demonstrada por até 6 meses de uso contínuo 1, 2, 3
  • Efeitos adversos esperados: Distensão abdominal, fezes amolecidas, flatulência, náusea (geralmente leves) 1, 2
  • Contraindicação relativa: Usar apenas sob supervisão médica direta em pacientes com doença renal crônica devido a distúrbios hidroeletrolíticos 3

Meta terapêutica: 1 evacuação não forçada a cada 1-2 dias 1, 4

Suplementação de Fibra (Adjuvante ou Alternativa Inicial)

  • Psyllium é a única fibra com eficácia consistente para constipação crônica 1, 2, 3
  • Dose: Cada dose de psyllium deve ser tomada com 240-300mL de líquido 3
  • Indicação: Mais apropriado para pacientes com baixa ingestão dietética de fibra basal e constipação leve a moderada 1, 2, 3
  • Evitar: Fibras insolúveis (farelo de trigo) podem diminuir o conteúdo de água das fezes e piorar sintomas 3
  • Efeito adverso principal: Flatulência (dose-dependente) 1, 3
  • Estratégia de introdução: Iniciar com dose baixa e aumentar gradualmente para prevenir intolerância e reduzir flatulência 3

Importante: Produtos como Metamucil não são eficazes para constipação induzida por opioides 1, 3

Segunda Linha: Adicionar Laxante Estimulante

Se resposta inadequada ao PEG após 4 semanas, adicione: 1, 4

  • Bisacodil: 5-10mg via oral diariamente (pode aumentar para 10-15mg 2-3x/dia) 4
  • Senna: 15-30mg à noite 4
  • Picossulfato de sódio: Alternativa ao bisacodil 1

Mecanismo: Estimulam plexo mioentérico no cólon e inibem absorção colônica de água 1

Cuidados:

  • Evitar em obstrução intestinal 1
  • Uso excessivo pode causar diarreia e hipocalemia 1
  • Recomendação forte para uso de curto prazo (≤4 semanas) ou como terapia de resgate 1

Laxantes Osmóticos Alternativos

Se PEG não for tolerado: 3, 4

  • Óxido de magnésio: 400-800mg diariamente (pode aumentar até 1.000-1.500mg/dia conforme necessário) 4

    • Contraindicação absoluta: Insuficiência renal (risco de hipermagnesemia) 1, 2, 3
    • Recomendação condicional com evidência de qualidade muito baixa 1

  • Lactulose: 30-60mL diariamente 1, 4

    • Cria diarreia osmótica de pH baixo 1
    • Efeitos adversos: Distensão e flatulência dose-dependentes podem limitar uso 1
    • Opção segura na gravidez 4

  • Citrato de magnésio: 240mL diariamente 4

Terapia de Resgate para Constipação Persistente

Antes de escalar, reavaliar para obstrução mecânica e impactação fecal 1

Opções de resgate imediato:

  • Sorbitol: 30mL a cada 2 horas × 3, depois conforme necessário 1
  • Enemas: Fleet, salina ou água da torneira 1
  • Metoclopramida: 10-20mg via oral como agente procinético 1

Terapias Avançadas (Constipação Refratária)

Para pacientes que não respondem a laxantes convencionais após tentativa adequada:

Secretagogos Intestinais

  • Lubiprostone: Pode oferecer benefício adicional, particularmente para alívio de dor abdominal 3, 4
  • Linaclotida: Agente de segunda linha 4

Agentes Procinéticos

  • Prucalopride: 2mg uma vez ao dia 4
    • Agonista seletivo de receptor 5-HT₄ de alta afinidade 1
    • Eficaz para constipação sem riscos cardíacos associados (não afeta intervalo QT) 1
    • Usar após falha de tratamentos de primeira linha 4

Testes Anorretais

  • Devem ser realizados em pacientes que não respondem a agentes de venda livre 7
  • Manometria anorretal de alta resolução se defecação dissinérgica for suspeitada 5
  • Biofeedback anorretal pode ser oferecido para pacientes com defecação dissinérgica 5

Protocolo Específico: Constipação Induzida por Opioides

Prevenção Obrigatória

  • Iniciar regime profilático de amaciante de fezes + laxante estimulante (ex: senna) ao iniciar terapia com opioides 1
  • Aumentar dose de laxante proporcionalmente quando dose de opioide for escalada 1
  • Manter ingestão adequada de líquidos 1
  • Meta: 1 evacuação não forçada a cada 1-2 dias 1

Regime Inicial

  • Senna + docusato: 2 comprimidos toda manhã (máximo 8-12 comprimidos/dia) 1

Constipação Estabelecida

  • Titular amaciante de fezes/laxantes conforme necessário 1
  • Considerar coanalgésico para permitir redução da dose de opioide 1

Constipação Persistente Apesar de Laxantes

  • Metilnaltrexona: 0,15mg/kg subcutâneo (dose máxima por dia) 1
    • Recomendado para pacientes com doença avançada que têm resposta inadequada a laxantes convencionais 1
  • Naloxona: 1,6mg subcutâneo diariamente 1
  • Considerar analgesia neuroaxial ou técnicas neuroablativas para reduzir dose de opioide 1

Síndrome do intestino narcótico: Se paciente usou opioides de longo prazo, considerar retirada gradual supervisionada de opioides com envolvimento de especialista em dor 1

Discinesia Intestinal Grave (ex: Esclerose Sistêmica)

  • Octreotida: 50-100μg subcutâneo 1-2x/dia 1
    • Pode produzir melhora dramática dentro de 48 horas quando outros tratamentos falharam 1
    • Efeito mantido por mais de 2 anos 1
    • Pode ser mais eficaz quando combinado com eritromicina 1

Medidas Não-Farmacológicas Essenciais

Devem ser implementadas em todos os pacientes: 1, 3, 4

  • Aumentar ingestão de líquidos (especialmente importante com fibras ou laxantes osmóticos) 3, 4
  • Avaliar ingestão dietética de fibra para determinar ingestão total antes de adicionar suplementação 1, 3
  • Aumentar atividade física quando apropriado 4
  • Garantir privacidade e conforto para permitir defecação normal 1
  • Posicionamento: Pequeno banquinho para pés pode ajudar paciente a exercer pressão mais facilmente 1
  • Encorajar atividade e mobilidade aumentada dentro dos limites do paciente (mesmo cama-cadeira) 1

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Não usar fibras insolúveis (farelo de trigo finamente moído) - podem endurecer fezes 3
  • Não usar produtos como Metamucil para constipação induzida por opioides - ineficazes 1, 3
  • Não usar magnésio em qualquer grau de insuficiência renal - risco de hipermagnesemia 2, 3
  • Não ignorar avaliação psicossocial/comportamental - frequentemente desempenha papel em como sintomas se manifestam 1
  • Não realizar cirurgia desnecessária - evitar medicalização precoce (acesso enteral, cateteres suprapúbicos) 1
  • Não usar altas doses de opioides e ciclizina - podem piorar dismotilidade 1

Quando Encaminhar ao Especialista

  • Presença de sinais de alarme 6
  • Falha de tratamento de rotina após tentativa adequada 8
  • Suspeita de distúrbios do assoalho pélvico, problemas ginecológicos ou defecação dissinérgica 8
  • Necessidade de testes especializados (manometria, estudos de trânsito colônico) 5, 7
  • Consideração de intervenção cirúrgica para constipação de trânsito lento comprovada 5

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Asymptomatic Constipation

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Guideline Summary for Chronic Idiopathic Constipation in Adults

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Treatment of Constipation in Adults

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

6
Research

Diagnostic approach to chronic constipation in adults.

American family physician, 2011

8
Research

Chronic Constipation in Adults: The Primary Care Approach.

Digestive diseases (Basel, Switzerland), 2022

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