Describe the step-by-step procedure for performing a lumbar puncture.

Passo a Passo para Realizar uma Punção Lombar

A punção lombar deve ser realizada com agulhas atraumáticas (ponta de lápis) de calibre fino (≥22 gauge, preferencialmente ≥24 gauge) com o paciente em decúbito lateral, seguindo uma técnica padronizada que minimiza complicações e garante medição precisa da pressão de abertura. 1, 2

Avaliação Pré-Procedimento

Verificar Contraindicações Absolutas

Antes de qualquer punção lombar, você deve avaliar clinicamente as seguintes contraindicações 1, 2, 3:

• Deterioração do nível de consciência (queda de Glasgow >2 pontos) 3
• Sinais neurológicos focais (pupilas desiguais, dilatadas ou pouco responsivas) 3
• Papiledema (indicador direto de hipertensão intracraniana) 3
• Choque sistêmico ou instabilidade hemodinâmica 3
• Coagulopatia: plaquetas <100 × 10⁹/L, INR ≥1.5, ou anticoagulação não revertida 3, 4
• Infecção local no local da punção 3

Manejo de Anticoagulação

Se o paciente estiver anticoagulado, é obrigatória a reversão adequada antes da punção 1:

• Heparina: reverter com protamina 1
• Varfarina: reverter com vitamina K, concentrado de complexo protrombínico ou plasma fresco congelado 1
• Distúrbios de coagulação: terapia de reposição indicada 1

Neuroimagem Pré-Punção

A avaliação clínica, não a tomografia computadorizada, deve ser o determinante primário da segurança da punção lombar. 3 Realize TC de crânio apenas se houver contraindicações clínicas sugerindo hipertensão intracraniana 1, 3. Se a TC mostrar desvio cerebral significativo, cisternas basais comprimidas ou hipertensão intracraniana, a punção deve ser adiada 3.

Preparação do Material

Agulha Apropriada

Use agulhas atraumáticas (tipo Sprotte ou Whitacre) que atendam aos padrões da National Patient Safety Agency. 1, 2 Estas agulhas reduzem:

• Cefaleia pós-punção em 59 casos por 1000 procedimentos (de 98/1000 para 39/1000) 1, 2
• Necessidade de blood patch epidural (de 24/1000 para 12/1000) 1
• Distúrbios auditivos (de 53/1000 para 13/1000) 1
• Irritação de raiz nervosa (de 126/1000 para 89/1000) 1

Técnica do Procedimento

Posicionamento do Paciente

Posicione o paciente em decúbito lateral para garantir medição precisa da pressão de abertura 2. Esta é a posição padrão recomendada, não a posição sentada, que pode alterar as medidas de pressão 1.

Identificação do Local

1. Identifique a linha de Tuffier (linha imaginária conectando as cristas ilíacas) 5
2. O local ideal é o espaço L3-L4 ou L4-L5 5
3. Palpe os processos espinhosos para confirmar o espaço intervertebral 5

Técnica de Inserção

1. Antissepsia rigorosa da pele 5
2. Anestesia local adequada 5
3. Insira a agulha com o bisel paralelo às fibras durais (apontando para o lado do paciente, não para cima ou para baixo) 6
4. Avance a agulha com o estilete no lugar até sentir a perda de resistência característica 6
5. Reinsira o estilete antes de remover a agulha ao final do procedimento para reduzir cefaleia pós-punção 6

Coleta de Líquor

1. Meça a pressão de abertura com o paciente relaxado em decúbito lateral 2
2. Pressão normal: <200 mm H₂O 1
3. Se pressão ≥250 mm H₂O: drene líquor suficiente para reduzir a pressão em 50% ou para <200 mm H₂O 1
4. Colete pelo menos 10 mL de líquor para evitar repetição do procedimento 3
5. Retirada passiva do líquor (não aspiração ativa) reduz complicações 1
6. Não retire >30 mL de líquor 1

Análise Básica do Líquor

A análise deve incluir obrigatoriamente 2, 5:

• Contagem celular (células totais e diferencial)
• Glicose (comparar com glicemia sérica)
• Proteínas
• Coloração de Gram e cultura (se suspeita infecciosa)
• Outros estudos conforme suspeita diagnóstica específica 2

Armadilhas Comuns a Evitar

Erro: Confiar Apenas na TC para Descartar Hipertensão Intracraniana

A TC não detecta com precisão todos os casos de pressão intracraniana elevada 3. A avaliação clínica é superior para determinar a segurança da punção 3.

Erro: Não Considerar Fatores Psicogênicos

Pacientes que expressam medo ou ansiedade sobre o procedimento têm maior risco de cefaleia pós-punção 1. A educação adequada do paciente sobre a segurança do procedimento, especialmente com agulhas atraumáticas, melhora a percepção e pode reduzir complicações 1.

Erro: Realizar Punção em Posição Sentada

A posição sentada pode ser mais conveniente, mas está associada a maior risco de cefaleia pós-punção 1. Prefira sempre o decúbito lateral 2.

Erro: Não Repetir Punção Quando Indicado

Em casos de encefalite por herpes simples, aproximadamente 5-10% dos pacientes podem ter líquor inicialmente normal 2, 3. Se a suspeita clínica persistir, considere repetir a punção lombar 2, 3.

Qualificação do Profissional

O nível de treinamento técnico, não a especialidade profissional, é o fator determinante para o risco de eventos adversos. 1 Enfermeiros treinados e médicos apresentam taxas similares de complicações (OR 0.98, IC 95% 0.23-4.26, P=0.98) 1.

Manejo de Pressão Intracraniana Elevada

Se a pressão de abertura for ≥250 mm H₂O 1:

1. Primeira linha: drenagem lombar percutânea para reduzir pressão em 50% 1
2. Punções lombares diárias inicialmente para manter pressão normal 1
3. Se pressões extremamente altas (≥400 mm H₂O) ou punções frequentes necessárias: considere dreno lombar 1
4. Se falha das medidas acima ou déficits neurológicos progressivos: derivação ventriculoperitoneal 1
5. Não use corticosteroides, acetazolamida ou manitol - não há evidência de benefício em meningite criptocócica 1