In an adult patient undergoing shoulder, proximal humerus, or upper‑arm surgery, what is the recommended technique, drug regimen, and contraindications for an interscalene brachial plexus block?

Bloqueo de Plexo Braquial Interescalénico para Cirugía de Hombro

El bloqueo interescalénico continuo es la técnica de primera línea para cirugía de hombro, brazo proximal y húmero superior, proporcionando analgesia superior y menor dolor de rebote comparado con el bloqueo de dosis única. 1

Técnica Recomendada

Bloqueo Continuo vs. Dosis Única

• El bloqueo interescalénico continuo debe preferirse sobre el de dosis única debido a su mayor duración analgésica, reducción del dolor de rebote, y menores puntajes de dolor en los días postoperatorios 1,2 y 7. 1
• El bloqueo continuo proporciona puntajes de dolor significativamente menores a las 6h, 24h y 72h, así como durante la fisioterapia, comparado con analgesia controlada por el paciente intravenosa. 1
• Si el bloqueo continuo no es factible (por ejemplo, en cirugía ambulatoria), utilice el bloqueo de dosis única, pero anticipe una duración limitada de 6-8 horas y dolor de rebote potencial a las 24 horas. 1

Guía por Ultrasonido

• La técnica guiada por ultrasonido es superior al uso de neuroestimulador solo, mejorando la seguridad y efectividad del bloqueo interescalénico. 2
• La combinación de ultrasonido con neuroestimulador puede proporcionar eficacia ligeramente mayor y efectos adversos reducidos, aunque la diferencia es pequeña. 2

Régimen Farmacológico

Anestésico Local

Para bloqueo de dosis única:

• Utilice 20-25 mL de bupivacaína 0.5% (u otro anestésico local amida de acción prolongada), proporcionando anestesia quirúrgica completa y analgesia postoperatoria de 6-8 horas con inicio predecible de 14-22 minutos. 1

Para bloqueo continuo:

• Ropivacaína 0.2-0.3% es efectiva para infusión continua. 1
• La concentración de 0.3% puede proporcionar mejores efectos ahorradores de opioides, aunque los puntajes de dolor son similares. 1
• Las concentraciones de 0.2-0.3% son más apropiadas que 0.25% para uso prolongado, proporcionando analgesia efectiva mientras minimizan el bloqueo motor. 1
• El bloqueo continuo con capacidad de bolos controlados por el paciente puede proporcionar mejor analgesia que la infusión de tasa fija sola. 1

Adyuvantes Obligatorios

Dexametasona intravenosa:

• Administre 4 mg de dexametasona IV en el momento de la colocación del bloqueo para prolongar la duración de la analgesia y reducir los requerimientos de analgésicos suplementarios durante las primeras 48 horas. 1
• La dexametasona IV es preferida sobre la administración perineural porque proporciona beneficio analgésico equivalente sin los riesgos teóricos asociados con la inyección perineural. 1

Analgesia multimodal sistémica:

• Inicie paracetamol y AINEs (o inhibidores COX-2) de forma programada pre-operatoriamente o intra-operatoriamente, y continúelos en el postoperatorio para prevenir el dolor de rebote cuando el bloqueo se resuelva. 3, 1
• Esta estrategia es imperativa para evitar dolor significativo después de la resolución del bloqueo regional. 1
• Reserve los opioides únicamente para analgesia de rescate. 3, 1

Adyuvantes Perineurales NO Recomendados Rutinariamente

• Los adyuvantes perineurales como buprenorfina, tramadol o sulfato de magnesio tienen evidencia procedimiento-específica limitada y no se recomiendan rutinariamente. 1
• Los glucocorticoides perineurales (betametasona y dexametasona) tienen evidencia limitada; se prefiere la dexametasona intravenosa sobre la administración perineural. 1

Contraindicaciones y Precauciones

Contraindicaciones Absolutas

• Rechazo del paciente
• Infección en el sitio de punción
• Alergia verdadera a anestésicos locales amida

Contraindicaciones Relativas y Consideraciones Especiales

Enfermedad pulmonar severa:

• El bloqueo interescalénico causa paresia hemidiafragmática en alta incidencia. 4
• El bloqueo del nervio frénico ocurre en 3.3% de los casos. 5
• En pacientes con enfermedad pulmonar severa o dependencia respiratoria unilateral, considere técnicas alternativas.

Alternativas cuando el bloqueo interescalénico está contraindicado:

• Bloqueo del nervio supraescapular con o sin bloqueo del nervio axilar es la alternativa recomendada, no como primera elección pero superior a no realizar bloqueo. 3, 1
• El bloqueo supraescapular solo o combinado con bloqueo del nervio axilar proporciona cobertura adecuada para cirugía de hombro sin paresia diafragmática. 1

Efectos Adversos Comunes

• Síndrome de Horner: 13% de los casos. 5
• Bloqueo del nervio laríngeo recurrente: 6.5% de los casos. 5
• Bloqueo del nervio frénico: 3.3% de los casos. 5
• Hipotensión al colocar al paciente en posición de silla de playa: 10% de los casos. 5

Complicaciones Raras pero Graves

• Inyección subaracnoidea o intra-arterial inadvertida. 5
• Neumotórax (riesgo reducido con la técnica modificada más cefálica). 5
• Daño nervioso potencial. 4

Consideraciones Técnicas Específicas

Sitio de Inyección Modificado

• Utilice un sitio de inyección más cefálico que el descrito originalmente por Winnie, dirigiendo la cánula hacia la unión entre el tercio medial y lateral de la clavícula. 5
• Esta modificación reduce el riesgo de complicaciones graves como neumotórax. 5

Manejo del Catéter Continuo

• Los catéteres pueden mantenerse en promedio 5 días para analgesia postoperatoria. 5
• Vigile signos de infección superficial local (ocurre en aproximadamente 8% de los casos). 5
• Administre 20 mL de bupivacaína 0.25% a través del catéter para manejo del dolor postoperatorio. 5

Alternativa con Bupivacaína Liposomal

• La bupivacaína liposomal de dosis única puede ser una alternativa viable a los catéteres continuos para proporcionar analgesia extendida, con consumo de opioides y puntajes de dolor comparables durante el período postoperatorio de 48 horas. 6
• Sin embargo, los catéteres continuos permiten titular y administrar bolos de infusiones de anestésico local al efecto clínico deseado. 6
• La bupivacaína liposomal tiene menor tasa de complicaciones comparada con catéteres perineurales continuos. 6

Limitaciones de Cobertura

• El bloqueo interescalénico proporciona anestesia excelente para cirugía de hombro pero tiene brechas predecibles en la cobertura del brazo posterior. 7
• Para procedimientos de hombro, la cobertura perdida del nervio cutáneo posterior del brazo típicamente no es clínicamente significativa, ya que el campo quirúrgico está inervado principalmente por los nervios supraescapular y axilar, que son bloqueados confiablemente por abordajes interescalénicos. 7