Febre Reumática: Diagnóstico e Manejo
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico de febre reumática aguda requer evidência de infecção estreptocócica prévia do grupo A (elevação de títulos de ASO e/ou anti-DNase B) mais dois critérios maiores OU um critério maior e dois critérios menores dos critérios de Jones. 1
Critérios Maiores de Jones:
- Cardite (novo sopro cardíaco, atrito pericárdico indicando pancardite) 1
- Poliartrite migratória (articulações grandes, dor e edema graves) 1, 2
- Coreia de Sydenham 1
- Eritema marginado 3
- Nódulos subcutâneos 3
Critérios Menores:
- Febre (até 40°C) 2
- Mal-estar 1
- Elevação de reagentes de fase aguda (VHS, PCR) 1
- Intervalo PR prolongado no ECG 1
Pontos Críticos no Diagnóstico:
- A relação temporal é essencial: os sintomas aparecem 14-21 dias após a faringite estreptocócica 1, 2
- A faixa etária típica é 5-15 anos 3, 2
- Aproximadamente um terço dos casos resulta de infecções estreptocócicas inaparentes, tornando a prevenção primária impossível nesses cenários 1
- 15% das crianças em idade escolar são portadores assintomáticos de estreptococos do grupo A, complicando o diagnóstico 1
Investigação Diagnóstica Imediata
Avaliação Laboratorial:
- Títulos de ASO e anti-DNase B para confirmar infecção estreptocócica recente (ASO elevado em aproximadamente 80% dos casos, com pico 3-6 semanas após faringite) 1
- Reagentes de fase aguda (VHS e PCR) 1
- ECG (avaliar intervalo PR) 1
- Cultura de orofaringe (mesmo que negativa, não exclui o diagnóstico) 2
Avaliação Cardíaca:
- Ecocardiografia com Doppler deve ser realizada imediatamente para caracterizar completamente a valvulite, avaliar regurgitação mitral e/ou aórtica patológica e documentar o estado cardíaco basal 1
- A ecocardiografia detecta cardite subclínica em 18,3% dos pacientes sem achados auscultatórios 4
Tratamento Agudo
1. Erradicação do Estreptococo Residual
Administrar um curso terapêutico completo de penicilina imediatamente no diagnóstico, mesmo se a cultura de orofaringe for negativa. 1, 5
Opções de Tratamento Primário:
Penicilina G benzatina intramuscular (preferencial):
Penicilina V oral (quando boa adesão pode ser assegurada):
Indicações Fortes para Via Intramuscular:
- Pacientes com baixa probabilidade de completar 10 dias de tratamento oral 5
- História pessoal ou familiar de febre reumática ou cardiopatia reumática 5
- Fatores de risco ambientais 5
Considerações importantes: O tratamento pode ser eficaz na prevenção da progressão da febre reumática mesmo quando iniciado até 9 dias após o início dos sintomas 2. Aquecer a penicilina G benzatina à temperatura ambiente antes da administração reduz o desconforto 5.
2. Terapia Anti-inflamatória
Para artrite e cardite leve, o ácido acetilsalicílico (aspirina) é o tratamento de escolha, pois a artrite da febre reumática responde rapidamente, tipicamente resolvendo em dias. 5, 2
- Dose de aspirina: 75-100 mg/kg/dia por 4-6 semanas 5
- Corticosteroides devem ser considerados se houver cardite grave 1
Diferenciação Importante:
A artrite pós-estreptocócica reativa (PSRA) difere da febre reumática aguda: aparece aproximadamente 10 dias após faringite (não 14-21 dias), não responde prontamente à aspirina, tende a ser cumulativa e persistente, e pode envolver pequenas articulações ou esqueleto axial 1. Pacientes com PSRA devem ser observados por vários meses para evidência de cardite 1.
Profilaxia Secundária (Prevenção de Recorrências)
A penicilina G benzatina intramuscular 1.200.000 unidades a cada 4 semanas (600.000 unidades para crianças <27 kg) é o padrão-ouro e é aproximadamente 10 vezes mais eficaz que regimes orais. 1, 6
A profilaxia contínua é essencial porque a febre reumática recorrente pode ocorrer mesmo quando infecções estreptocócicas sintomáticas são tratadas adequadamente, e muitas infecções desencadeantes são assintomáticas 1, 5.
Duração da Profilaxia Estratificada por Envolvimento Cardíaco:
| Situação Clínica | Duração da Profilaxia |
|---|---|
| Sem cardite | 5 anos OU até 21 anos (o que for mais longo) [1,5] |
| Cardite sem doença valvar residual | 10 anos OU até 21 anos (o que for mais longo) [1,5] |
| Cardite com doença valvar residual | 10 anos OU até 40 anos (o que for mais longo), frequentemente vitalícia [1,5] |
Regimes Alternativos:
- Para pacientes alérgicos à penicilina: sulfadiazina 1
- Em populações de alto risco ou pacientes com recorrência apesar da adesão ao regime de 4 semanas: administrar a cada 3 semanas 1
Populações de alto risco incluem: crianças, adolescentes, pais de crianças pequenas, professores, profissionais de saúde, recrutas militares e populações economicamente desfavorecidas 1.
Manejo de Contatos Domiciliares
Espécimes de swab de orofaringe devem ser obtidos de TODOS os contatos domiciliares de uma criança com febre reumática aguda, e contatos positivos devem ser tratados independentemente dos sintomas. 1, 5
Isso previne a transmissão e o potencial desenvolvimento de febre reumática em membros da família geneticamente suscetíveis 1.
Armadilhas Comuns e Advertências
Sobreposição Diagnóstica:
Existe sobreposição significativa com doença de Lyme, doença do soro, reações medicamentosas e artrite reativa pós-estreptocócica 1, 7. Importante: Faringite por estreptococos dos grupos C e G pode apresentar-se identicamente à faringite por estreptococos do grupo A, mas NÃO causam febre reumática aguda 1.
Risco de Recorrência:
- Pacientes com febre reumática prévia têm risco extremamente alto de recorrência quando ocorre nova faringite por estreptococos do grupo A 5
- Cada recorrência pode piorar a cardiopatia reumática 5
- Apesar das recomendações de profilaxia, recorrências foram observadas em 18,7% dos pacientes 4
Erros a Evitar:
- Não atrasar o tratamento aguardando testes confirmatórios 2
- Não realizar culturas de orofaringe de acompanhamento após completar o tratamento agudo, a menos que os sintomas recorram (testes positivos podem simplesmente refletir estado de portador) 2
- Não usar profilaxia em contatos domiciliares assintomáticos (não demonstrou reduzir a incidência subsequente de faringite estreptocócica) 2
- A vacina contra influenza NÃO previne febre reumática aguda (a febre reumática é causada por estreptococos do grupo A, não pelo vírus influenza) 5