What are the diagnostic criteria and first‑line management for polycystic ovary syndrome in women of reproductive age?

Síndrome do Ovário Policístico: Critérios Diagnósticos e Manejo de Primeira Linha

O diagnóstico de SOP requer dois dos três critérios de Rotterdam—hiperandrogenismo (clínico ou bioquímico), disfunção ovulatória, e morfologia ovariana policística—após exclusão de outras causas de excesso androgênico, e o manejo de primeira linha consiste em contraceptivos orais combinados para irregularidade menstrual e hirsutismo, com metformina para resistência insulínica. 1, 2, 3, 4

Critérios Diagnósticos de Rotterdam

Presença de pelo menos dois dos três critérios seguintes:

• Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico: hirsutismo, acne, alopecia androgênica ou testosterona elevada 1, 2, 3
• Disfunção ovulatória: ciclos menstruais >35 dias ou oligomenorreia persistente 1, 2, 3
• Morfologia ovariana policística ao ultrassom: ≥20 folículos por ovário (2-9mm) ou volume ovariano >10mL 5, 1, 2

A sensibilidade dos critérios de Rotterdam é 77-89% com especificidade de 83%, superior aos critérios NIH mais antigos. 1

Avaliação Laboratorial de Primeira Linha

Testes Androgênicos Essenciais

• Testosterona total por LC-MS/MS é o melhor marcador bioquímico inicial, com sensibilidade de 74% e especificidade de 86% 1, 6, 3
• Testosterona livre calculada (usando equação de Vermeulen) demonstra sensibilidade superior de 89% com especificidade de 83% 1, 6
• LC-MS/MS oferece especificidade analítica superior (92%) comparado a imunoensaios diretos (78%), que apresentam alta taxa de falso-positivos 1, 6

Testes de Exclusão Obrigatórios

• TSH para excluir doença tireoidiana como causa de irregularidade menstrual 1, 2, 3
• Prolactina (amostra matinal em repouso): mulheres com SOP têm risco 3,15 vezes maior de hiperprolactinemia; valores >20 µg/L são anormais 1, 2
• 17-hidroxiprogesterona se DHEAS elevado, para excluir hiperplasia adrenal congênita não-clássica 1, 7

Testes Androgênicos de Segunda Linha (quando testosterona normal mas suspeita clínica alta)

• Androstenediona: sensibilidade 75%, especificidade 71%; valores >10 nmol/L sugerem tumor secretor de andrógenos 1, 6
• DHEAS: sensibilidade 75%, especificidade 67%; valores ≥3800 ng/mL (idades 20-29) indicam avaliação para hiperplasia adrenal 1, 6

Avaliação Ultrassonográfica

Critérios em Adultos (≥18 anos)

• Número de folículos por ovário (FNPO) ≥20 folículos é o padrão-ouro, com sensibilidade de 87,64% e especificidade de 93,74% 5, 1, 2
• Volume ovariano >10mL serve como critério alternativo quando contagem precisa de folículos é difícil, com sensibilidade de 81,48% e especificidade de 81,04% 5, 1
• Ultrassom transvaginal com transdutor ≥8 MHz é necessário para resolução ótima 5, 1, 2

Considerações Especiais em Adolescentes

• Não utilize ultrassom como ferramenta diagnóstica de primeira linha em adolescentes <8 anos pós-menarca ou <20 anos devido à baixa especificidade e altas taxas de falso-positivos 1, 2, 7
• Em adolescentes, exija todos os três critérios de Rotterdam e irregularidade menstrual persistente 2-3 anos após menarca 3, 7, 4

Rastreamento Metabólico Obrigatório

Todas as mulheres com SOP devem ser rastreadas para complicações metabólicas, independentemente do IMC:

• Teste oral de tolerância à glicose de 2 horas (carga de 75g) para detectar intolerância à glicose ou diabetes tipo 2 1, 2, 3
• Perfil lipídico em jejum (colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos): mulheres com SOP têm prevalência marcadamente maior de dislipidemia 1, 2, 3
• IMC e relação cintura-quadril: relação >0,9 indica obesidade central e risco metabólico aumentado 1, 2
• Pressão arterial anualmente para rastrear hipertensão 1, 2

Exclusão de Diagnósticos Diferenciais Críticos

Antes de confirmar SOP, exclua:

• Síndrome de Cushing: se presença de giba de búfalo, fácies em lua cheia, hipertensão, estrias abdominais 1, 2, 3
• Tumores secretores de andrógenos: se início rápido de sintomas, hirsutismo grave, virilização marcada (clitoromegalia, aprofundamento da voz) 1, 2, 3
• Hiperplasia adrenal congênita não-clássica: se DHEAS elevado 1, 7
• Insuficiência ovariana primária: medir FSH; valores >50 mIU/mL indicam falência gonadal primária 1
• Amenorreia hipotalâmica funcional: caracterizada por LH baixo, sem hiperandrogenismo, comum em exercício excessivo 1

Manejo de Primeira Linha

Quando Fertilidade NÃO é Desejada

• Contraceptivos orais combinados (COCs) são terapia de primeira linha para irregularidades menstruais, hirsutismo e proteção endometrial 1, 2, 3, 4

  • Suprimem produção ovariana de andrógenos
  • Elevam SHBG, reduzindo testosterona livre
  • Reduzem risco de câncer endometrial associado à exposição estrogênica não-oposta crônica 1

• Metformina (850mg três vezes ao dia, titulada conforme tolerância) para melhorar sensibilidade à insulina, tolerância à glicose, reduzir andrógenos circulantes e promover perda de peso modesta 1, 2, 4

• Espironolactona (antiandrogênio) pode ser adicionada após 3-6 meses se hirsutismo persiste apesar de COC; a combinação COC + antiandrogênio é o regime médico mais eficaz para hirsutismo 1, 7

Quando Fertilidade É Desejada

• Modificação do estilo de vida (perda de peso 5-10%) é primeira linha e melhora significativamente frequência ovulatória em mulheres com sobrepeso/obesidade 1, 2, 3

• Indução de ovulação: letrozol ou citrato de clomifeno são agentes de primeira linha para infertilidade anovulatória relacionada à SOP 1, 2, 3

  • Clomifeno: taxa de ovulação 80%, taxa de concepção 50% 2, 3
  • Não use clomifeno em amenorreia hipotalâmica funcional—é ineficaz e não recomendado 1

• Metformina pode ser adicionada para melhorar sensibilidade à insulina e aumentar taxas de ovulação 1, 4

Intervenção de Estilo de Vida (Todas as Pacientes)

Programa multicomponente estruturado é essencial para todas as mulheres com SOP, independentemente do IMC, porque resistência insulínica existe independente da obesidade:

• Modificação dietética culturalmente apropriada e individualizada 1
• Exercício aeróbico e de resistência regular 1
• Aconselhamento comportamental sensível ao estigma do peso 1
• Perda de peso de apenas 5% pode melhorar significativamente parâmetros metabólicos e resultados reprodutivos 1, 2

Monitoramento de Longo Prazo (a cada 6-12 meses)

• Teste oral de tolerância à glicose para rastrear progressão para diabetes tipo 2 1, 2
• Perfil lipídico em jejum para monitorar risco cardiovascular 1, 2
• Pressão arterial para detectar hipertensão emergente 1, 2
• Peso corporal e IMC para avaliar resposta às intervenções 1, 2

Armadilhas Diagnósticas Críticas

• Morfologia ovariana policística isolada ocorre em 17-22% de mulheres assintomáticas e não deve estabelecer diagnóstico de SOP sozinha 1
• Não use AMH como teste único ou alternativa para morfologia ovariana policística devido à falta de padronização, ausência de valores de corte validados e sobreposição significativa entre mulheres com e sem SOP 1, 6
• Não meça insulina e peptídeo-C rotineiramente—sinais físicos de resistência insulínica (IMC elevado, acantose nigricans) são suficientes 1
• Contraceptivos hormonais (incluindo implante de progestina) suprimem o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, tornando níveis hormonais não confiáveis; remova ou aguarde expiração antes de testar 1
• Relação LH/FSH >2 sugere SOP mas está anormal em apenas 35-44% das mulheres com SOP, sendo marcador diagnóstico fraco 1
• Testosterona total é anormal em apenas 70% das mulheres com SOP confirmada—30% têm níveis normais apesar da condição; diagnóstico pode ser estabelecido apenas com hiperandrogenismo clínico + ciclos irregulares 1

Implicações de Saúde de Longo Prazo

SOP confere risco aumentado ao longo da vida para:

• Diabetes tipo 2 (mulheres com SOP são 4 vezes mais propensas a desenvolver diabetes) 1, 3
• Síndrome metabólica (duas vezes mais comum em SOP) 1, 3
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica 1
• Doença cardiovascular e dislipidemia 1, 3
• Hiperplasia e carcinoma endometrial (devido à anovulação crônica e exposição estrogênica não-oposta) 1

Intervenção precoce e sustentada com modificação de estilo de vida, COCs e metformina pode reduzir marcadamente esses riscos de longo prazo. 1