How are hypertensive disorders of pregnancy (chronic hypertension, gestational hypertension, pre‑eclampsia, and eclampsia) diagnosed and managed, including blood pressure thresholds, antihypertensive selection, magnesium sulfate for seizure prophylaxis, and timing of delivery?

Síndrome Hipertensivo na Gravidez

Classificação e Definições

A hipertensão na gravidez é definida como pressão arterial sistólica ≥140 mmHg e/ou diastólica ≥90 mmHg, confirmada em medições repetidas, e deve ser classificada em dois grupos temporais principais: hipertensão presente antes ou nas primeiras 20 semanas de gestação, e hipertensão de início novo em ou após 20 semanas. 1, 2

Categorias Principais

• Hipertensão crônica – presente antes da concepção ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação, podendo ser essencial (mais comum, frequentemente associada a história familiar e sobrepeso) ou secundária (doença renal parenquimatosa, hiperplasia fibromuscular das artérias renais, hiperaldosteronismo primário). 1, 2

• Hipertensão gestacional – hipertensão de início novo em ou após 20 semanas sem proteinúria ou disfunção orgânica; não é uma condição benigna, pois pelo menos 25% dos casos progridem para pré-eclâmpsia. 1, 3

• Pré-eclâmpsia – hipertensão gestacional acompanhada de ≥1 das seguintes condições de início novo: proteinúria, insuficiência renal, envolvimento hepático, complicações neurológicas (cefaleia, alterações visuais), complicações hematológicas (plaquetopenia), ou disfunção uteroplacentária. 1, 2

• Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta – complica até 25% das gestações com hipertensão crônica e está associada a piores desfechos maternos e fetais. 1, 3

Definição de Hipertensão Grave

• Hipertensão grave é definida como PA sistólica ≥160 mmHg e/ou diastólica ≥110 mmHg, confirmada dentro de 15 minutos, e constitui uma emergência que requer tratamento urgente em ambiente monitorizado. 1, 2

Diagnóstico da Pré-eclâmpsia

A proteinúria NÃO é obrigatória para o diagnóstico de pré-eclâmpsia – está presente em apenas aproximadamente 75% dos casos – e sua ausência não exclui a condição. 1, 2

Critérios Diagnósticos Essenciais

• Hipertensão gestacional (≥140/90 mmHg) após 20 semanas MAIS qualquer uma das seguintes manifestações de disfunção orgânica materna: 1, 2
  • Proteinúria (relação proteína/creatinina ≥30 mg/mmol ou ≥0,3 mg/mg)
  • Creatinina sérica elevada (insuficiência renal)
  • Enzimas hepáticas elevadas (AST ou ALT >2× o limite superior da normalidade)
  • Plaquetopenia (<100.000/µL)
  • Sintomas neurológicos (cefaleia persistente, alterações visuais)
  • Dor epigástrica ou em quadrante superior direito

Avaliação Laboratorial Obrigatória

Toda mulher com hipertensão de início novo após 20 semanas sem proteinúria na fita deve realizar investigação laboratorial completa para avaliar disfunção orgânica materna, pois sem esses exames é impossível excluir pré-eclâmpsia. 1

• Painel laboratorial completo deve incluir: 1, 2, 3

  • Hemograma completo (hemoglobina e contagem de plaquetas)
  • Enzimas hepáticas (AST, ALT, LDH)
  • Creatinina sérica, eletrólitos e ácido úrico
  • Relação proteína/creatinina ou albumina/creatinina urinária
  • Esfregaço de sangue periférico se houver suspeita de hemólise

• Ácido úrico sérico não é critério diagnóstico para pré-eclâmpsia, mas níveis elevados estão associados a piores desfechos maternos e fetais e devem motivar avaliação detalhada do crescimento fetal. 1

Avaliação Basal na Hipertensão Crônica

• Todas as mulheres com hipertensão crônica devem realizar testes basais no primeiro diagnóstico para facilitar a detecção posterior de pré-eclâmpsia sobreposta: hemograma completo, enzimas hepáticas, creatinina sérica, eletrólitos, ácido úrico, urinálise com microscopia e relação proteína/creatinina. 1, 2, 4

Limiares de Pressão Arterial e Alvos Terapêuticos

Inicie terapia anti-hipertensiva quando a PA for consistentemente ≥140/90 mmHg (ou ≥135/85 mmHg em medições domiciliares), visando uma PA diastólica alvo de aproximadamente 85 mmHg e PA sistólica de 110-140 mmHg. 1, 3

Evidência do Estudo CHIPS

• O estudo randomizado CHIPS demonstrou que o controle mais rigoroso (alvo diastólico ≈85 mmHg) reduz a probabilidade de desenvolver hipertensão materna acelerada sem desfechos fetais adversos, em comparação com alvos diastólicos mais elevados. 1, 3

Manejo da Hipertensão Grave

• PA ≥160/110 mmHg requer tratamento urgente dentro de 30-60 minutos em ambiente monitorizado, independentemente do distúrbio hipertensivo específico, para prevenir acidente vascular cerebral hemorrágico. 1, 3, 5

• Reduza ou suspenda medicações anti-hipertensivas se a PA diastólica cair abaixo de 80 mmHg. 1, 3

Seleção de Anti-hipertensivos

Agentes de Primeira Linha para Controle Crônico

Metildopa, labetalol e nifedipina de ação prolongada são os agentes preferidos para controle contínuo da PA, com perfis de segurança estabelecidos na gravidez. 1, 4, 3

• Metildopa – considerado o medicamento de escolha com registro de segurança estabelecido. 1, 3

• Labetalol – eficácia comparável à metildopa; EVITE uso concomitante com bloqueadores de canal de cálcio devido ao risco de hipotensão grave. 1, 3

• Nifedipina de ação prolongada – eficaz para controle crônico da PA. 1, 3

• Oxprenolol – alternativa aceitável quando agentes de primeira linha são inadequados. 1

Agentes de Segunda ou Terceira Linha

• Hidralazina e prazosina podem ser usados quando agentes de primeira linha são contraindicados ou ineficazes. 1, 3

Opções Farmacológicas Agudas para Hipertensão Grave

Para PA ≥160/110 mmHg, administre nifedipina de liberação imediata oral, labetalol intravenoso ou hidralazina intravenosa em ambiente monitorizado. 1, 2, 3

• O objetivo é reduzir a PA sistólica para 140-150 mmHg e diastólica para 90-100 mmHg. 6

Sulfato de Magnésio para Profilaxia de Convulsões

Administre sulfato de magnésio para profilaxia de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia que apresentam hipertensão grave (≥160/110 mmHg) OU sintomas neurológicos (cefaleia, alterações visuais). 1, 2, 3

Regime Padrão

• Dose de ataque: 4 g IV ou 10 g IM 1, 2
• Manutenção: 5 g IM a cada 4 horas OU infusão de 1 g/hora IV 1, 2
• Duração: Até o parto e por pelo menos 24 horas pós-parto 1, 2

Contexto Clínico Importante

• Em ambientes de baixos recursos, todas as mulheres com pré-eclâmpsia devem receber MgSO₄ para profilaxia de convulsões. 1

• A evidência sobre o benefício do sulfato de magnésio para pré-eclâmpsia não grave é limitada e não há consenso. 2

• Armadilha clínica: Um terço das convulsões eclâmpticas ocorre com PA diastólica ≤100 mmHg, portanto a hipertensão grave pode estar ausente. 2

Monitoramento e Vigilância

Hipertensão Gestacional

• Realize fita urinária ou relação proteína/creatinina em cada consulta pré-natal. 3

• Obtenha exames laboratoriais maternos (hemograma, plaquetas, enzimas hepáticas, ácido úrico, creatinina) às 28 semanas e novamente às 34 semanas. 3

• Realize ultrassom fetal a partir de 26 semanas, repetindo a cada 2-4 semanas se o crescimento for normal. 3

• Incentive monitoramento domiciliar validado da PA; observe que aproximadamente 25% dos dispositivos podem fornecer leituras imprecisas em comparação com esfigmomanometria padrão. 2, 3

Pré-eclâmpsia

Todas as mulheres com diagnóstico novo de pré-eclâmpsia devem ser inicialmente avaliadas em ambiente hospitalar; posteriormente, pacientes estáveis podem ser manejadas ambulatorialmente se puderem monitorar confiavelmente a PA e relatar sintomas. 1, 3

• Continue verificações frequentes da PA e reavalie proteinúria se inicialmente ausente. 3

• Realize avaliação neurológica clínica, incluindo avaliação de clônus. 3

• Obtenha exames laboratoriais maternos duas vezes por semana (hemograma, plaquetas, enzimas hepáticas, creatinina, ácido úrico). 3

• Realize biometria fetal, avaliação do líquido amniótico e Doppler de artéria umbilical no diagnóstico e a cada 2 semanas se os achados permanecerem normais. 1, 3

Indicações para Internação Hospitalar

• Hipertensão grave (PA ≥160/110 mmHg). 3

• Desenvolvimento de quaisquer características de pré-eclâmpsia (por exemplo, proteinúria nova, disfunção orgânica). 3

• PA diastólica ≥90 mmHg MAIS proteinúria nova (≥+ na fita) E qualquer sintoma (cefaleia, alteração visual, dor epigástrica). 2

Momento do Parto

Hipertensão Gestacional Sem Pré-eclâmpsia

O parto pode ser adiado até 39 semanas + 6 dias, desde que a PA permaneça controlada, a vigilância fetal seja tranquilizadora e não se desenvolva pré-eclâmpsia. 3

• Dados retrospectivos sugerem 38-39 semanas como janela ótima, mas falta confirmação randomizada prospectiva. 1, 3

Pré-eclâmpsia a Termo

• O parto é recomendado em ≥37 semanas de gestação. 1, 2

Pré-eclâmpsia Pré-termo

• Os médicos devem equilibrar os riscos do parto imediato de um feto imaturo contra os perigos da doença em curso; a tomada de decisão individualizada é essencial. 2

• Quando a pré-eclâmpsia pré-termo provavelmente exigirá parto dentro dos próximos 7 dias e a idade gestacional for <34 semanas, um curso de corticosteroides antenatais deve ser administrado para acelerar a maturação pulmonar fetal. 2

Indicações para Parto na Pré-eclâmpsia

• Episódios repetidos de hipertensão grave 3
• Trombocitopenia progressiva 3
• Testes de função renal ou hepática progressivamente anormais 3
• Edema pulmonar 3
• Características neurológicas anormais 3

Vigilância Fetal na Pré-eclâmpsia

• No primeiro diagnóstico, avalie biometria fetal, volume de líquido amniótico e fluxo Doppler da artéria umbilical. 1, 3

• Repita a avaliação acima a cada 2 semanas se os achados iniciais forem normais; aumente a frequência se for identificada restrição de crescimento fetal. 1, 3

• Registre pH arterial e venoso do cordão para todos os recém-nascidos com restrição de crescimento. 3

• Realize exame histopatológico da placenta quando a restrição de crescimento fetal for diagnosticada pré-natalmente ou ao nascimento. 3

Síndrome HELLP

A síndrome HELLP representa o espectro grave da pré-eclâmpsia, caracterizada por hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia (<100.000/µL). 2, 4

• AST ou ALT >2× o limite superior da normalidade identifica o componente de enzimas hepáticas e frequentemente aparece antes do declínio plaquetário. 2

• Quando a síndrome HELLP é confirmada, planeje o parto imediato após correção da coagulopatia e hipertensão grave. 2

Armadilhas Clínicas Comuns

• NÃO aguarde proteinúria para confirmar pré-eclâmpsia; está ausente em aproximadamente 25% dos casos. 1, 2

• NÃO descarte cefaleia como benigna em uma paciente grávida hipertensa; deve ser manejada como pré-eclâmpsia até ser excluída. 1, 2

• NÃO atrase o tratamento anti-hipertensivo enquanto aguarda resultados laboratoriais; hipertensão grave isolada justifica terapia imediata. 2

• Reconheça que um terço das convulsões eclâmpticas ocorre com PA diastólica ≤100 mmHg, portanto a hipertensão grave pode estar ausente. 2

• A hipertensão gestacional transitória carrega um risco de 40% de desenvolver hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia verdadeira posteriormente na gravidez e requer vigilância intensificada. 2, 3

Manejo Pós-parto

• Mulheres com pré-eclâmpsia devem ser consideradas de alto risco para complicações pré-eclâmpticas por pelo menos 3 dias pós-parto e devem ser monitoradas de perto quanto à PA e condição clínica. 3

• Continue anti-hipertensivos no pós-parto; evite AINEs para analgesia pós-parto, a menos que outros analgésicos sejam ineficazes. 3

• Troque metildopa por um agente alternativo devido ao risco de depressão pós-natal. 3

• A hipertensão gestacional geralmente se resolve dentro de 42 dias pós-parto; reavalie nesse momento. 4

• Avalie proteinúria aos 3 meses pós-parto. 4

Prevenção

• Aspirina em baixa dose (150 mg/dia) deve ser administrada a mulheres com risco aumentado de pré-eclâmpsia, iniciando às 12-16 semanas de gestação, para prevenir pré-eclâmpsia pré-termo. 3, 5

• Suplementação de cálcio (1,2-2,5 g/dia) deve ser considerada para mulheres com risco aumentado, especialmente se a ingestão for provavelmente baixa (<600 mg/dia). 2, 3

Risco Cardiovascular de Longo Prazo

Mulheres com qualquer distúrbio hipertensivo da gravidez enfrentam riscos cardiovasculares significativos de longo prazo, e revisão médica anual é aconselhada ao longo da vida. 2, 4, 3

• Os objetivos incluem atingir o peso pré-gestacional em 12 meses pós-parto e manter um estilo de vida saudável através de exercícios e peso corporal ideal. 2, 4, 3