What is the first‑line pharmacologic treatment (including dose) for a patient with gambling disorder (ludopathy) who has no contraindicating medical conditions?

Tratamento Farmacológico de Primeira Linha para Ludopatia

A naltrexona é o medicamento de primeira linha para o tratamento do transtorno do jogo (ludopatia), na dose de 50-100 mg por dia, sempre combinada com terapia cognitivo-comportamental estruturada, nunca como monoterapia. 1, 2, 3

Evidência para Naltrexona

• Os antagonistas opioides, especialmente a naltrexona, demonstram a evidência mais robusta entre todas as classes de medicamentos estudadas para ludopatia 4, 5
• A naltrexona atua bloqueando receptores opioides, reduzindo a liberação de dopamina no núcleo accumbens que sustenta tanto o comportamento de jogo quanto o uso de substâncias 1
• Em estudos controlados, 75% dos pacientes tratados com naltrexona apresentaram melhora significativa ou muito significativa, comparado com apenas 24% no grupo placebo 6
• A naltrexona tem eficácia dupla quando há transtorno de uso de substâncias comórbido, pois é aprovada pela FDA para transtorno por uso de opioides e álcool 1

Dosagem Específica

• Iniciar com 25-50 mg/dia e titular até 50-100 mg/dia para obter melhora máxima dos sintomas 6
• A dose pode ser ajustada até 250 mg/dia em casos refratários, embora doses de 50-100 mg sejam geralmente eficazes 6
• Esquema alternativo: 100 mg às segundas e quartas-feiras, e 150 mg às sextas-feiras 7
• Formulação injetável mensal de 380 mg (Vivitrol) está disponível, embora estudada principalmente para dependência de álcool 7

Princípio Crítico: Nunca Usar Medicação Isoladamente

A naltrexona DEVE sempre ser combinada com terapia cognitivo-comportamental (TCC), nunca prescrita como monoterapia. 1, 2, 3

• A TCC tem a base de evidência mais forte para ludopatia e deve ser a abordagem inicial de tratamento, visando distorções cognitivas específicas do jogo 2, 3
• A farmacoterapia combinada com TCC mostra maior eficácia do que medicação isolada, com a TCC melhorando respostas que se estabilizam apenas com medicação 1, 2
• Adicionar entrevista motivacional (EM) à TCC para pacientes ambivalentes sobre mudança, o que é comum em apresentações de diagnóstico duplo 1, 2

Monitoramento de Segurança

• Monitorar enzimas hepáticas no início e a cada 3-6 meses, pois a naltrexona foi associada a lesão hepática em doses supraterápicas 7
• Quatro pacientes em estudos apresentaram elevação de enzimas hepáticas quando tomavam analgésicos concomitantemente 6
• Náusea é comum durante a primeira semana de tratamento 6
• A naltrexona não pode ser usada em pacientes que necessitam de opioides para controle da dor, pois bloqueará o alívio da dor 7

Abordagem Sistemática de Comorbidades

• Rastrear e tratar condições psiquiátricas coexistentes, pois a ludopatia frequentemente se apresenta com TDAH, problemas de controle de impulsos, sintomas compulsivos e múltiplos transtornos de uso de substâncias 7, 1, 2
• A neurobiologia compartilhada envolve anormalidades nas vias de recompensa cerebral (estriado) e perda de controle do córtex pré-frontal sobre impulsos 7, 1
• Transtornos de ansiedade, depressão, transtorno bipolar, TEPT e transtornos de personalidade dependente e antissocial são mais comuns em pacientes com transtornos de uso de substâncias 7

Advertência Clínica Importante para Doença de Parkinson

• Seja vigilante em pacientes com doença de Parkinson em uso de medicações dopaminérgicas, pois têm risco aumentado de desenvolver ludopatia e problemas de controle de impulsos 1, 2, 3
• Esta população requer monitoramento cuidadoso e pode necessitar de ajustes de medicação ao invés de adicionar naltrexona 1
• Há evidência de sobreposição comórbida entre estas condições, incluindo em um subgrupo de pacientes tratados com medicações dopaminérgicas 7

Algoritmo de Sequenciamento do Tratamento

1. Iniciar naltrexona 50-100 mg diariamente (titular a partir de 25-50 mg) 1, 6
2. Simultaneamente iniciar TCC estruturada visando tanto distorções cognitivas específicas do jogo quanto gatilhos de uso de substâncias 1, 2
3. Adicionar entrevista motivacional se o paciente mostrar ambivalência sobre engajamento no tratamento 1, 2
4. Rastrear e tratar condições psiquiátricas comórbidas (TDAH, transtornos de humor, outros problemas de controle de impulsos) 7, 1
5. Monitorar função hepática no início e a cada 3-6 meses 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca prescrever naltrexona sem terapia comportamental concomitante, pois a monoterapia tem resultados ruins 1, 2, 3
• Não reter naltrexona devido a preocupações sobre interações medicamentosas com tratamentos para HIV ou hepatite C em pacientes com transtornos de uso de substâncias 1
• Evitar focar apenas na abstinência ao invés de abordagens de redução de danos, particularmente no início do tratamento 1
• Não ignorar comorbidades psiquiátricas, pois a escolha do agente deve ser guiada por transtornos psiquiátricos comórbidos 8

Limitações da Evidência Atual

• Estudos randomizados controlados adicionais são necessários para superar limitações atuais como tamanhos de amostra pequenos, diversidade demográfica limitada, altas taxas de resposta ao placebo e falta de dados de resultados de longo prazo 1, 9, 8
• A heterogeneidade das amostras de tratamento de ludopatia pode complicar a identificação de tratamentos eficazes 4
• A evidência geral na literatura sobre o uso de farmacoterapia em ludopatia é conflitante e inconclusiva, embora alguns estudos mostrem que o papel da farmacoterapia é promissor 8