What are the Fontaine and Rutherford clinical classifications for peripheral arterial disease and the recommended management for each stage?

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Classificação Clínica da Doença Arterial Periférica

A doença arterial periférica é classificada por dois sistemas principais: a classificação de Fontaine (4 estágios) e a classificação de Rutherford (7 categorias, 0-6), sendo ambas reconhecidas pelas diretrizes ACC/AHA 2024 para estratificar a gravidade da doença e orientar o tratamento.

Sistema de Classificação de Fontaine

A classificação de Fontaine divide a DAP em quatro estágios progressivos 1:

Estágio I - Assintomático

  • Paciente tem doença arterial objetivamente comprovada, mas sem sintomas 1
  • Representa 20-59% dos pacientes com DAP comprovada, dependendo da população estudada 1
  • Importante: Estes pacientes ainda apresentam comprometimento funcional comparável aos com claudicação e risco aumentado de eventos cardiovasculares maiores e mortalidade 2, 1

Estágio IIa - Claudicação Leve

  • Claudicação que ocorre com distância de caminhada >200 metros 1, 3
  • Sintomas incluem dor, cãibra, fadiga ou desconforto nos músculos das pernas durante exercício 2
  • Os sintomas são consistentemente induzidos pela caminhada e consistentemente aliviados pelo repouso (geralmente dentro de aproximadamente 10 minutos) 2, 1

Estágio IIb - Claudicação Moderada a Grave

  • Claudicação que ocorre com distância de caminhada <200 metros 1, 3
  • O limiar de 200 metros é a linha divisória crítica entre claudicação leve e moderada a grave 3
  • A dor tipicamente ocorre um nível distal ao local da obstrução arterial 3

Estágio III - Dor de Repouso

  • Dor isquêmica em repouso, tipicamente localizada no pé ou dedos 1, 4
  • A dor piora ao deitar e pode interromper gravemente o sono 4
  • Pressão no tornozelo tipicamente <50 mmHg ou pressão no hálux <30 mmHg 1

Estágio IV - Ulceração ou Gangrena

  • Presença de feridas não cicatrizantes, úlceras ou gangrena 1, 4
  • Corresponde à isquemia crônica ameaçadora do membro (CLTI) 2, 1
  • Sintomas devem estar presentes por >2 semanas para distinguir de isquemia aguda 2, 4

Sistema de Classificação de Rutherford

A classificação de Rutherford fornece graduação mais granular da gravidade em 7 categorias 1:

Categoria 0 - Assintomático

  • Doença comprovada sem sintomas 1

Categoria 1 - Claudicação Leve

  • Sintomas leves que não limitam significativamente a atividade 1

Categoria 2 - Claudicação Moderada

  • Sintomas que limitam moderadamente a atividade 1

Categoria 3 - Claudicação Grave

  • Sintomas que limitam gravemente a capacidade de caminhar 1

Categoria 4 - Dor Isquêmica de Repouso

  • Dor em repouso sem perda tecidual 1

Categoria 5 - Perda Tecidual Menor

  • Feridas não cicatrizantes ou gangrena limitada 1, 4

Categoria 6 - Perda Tecidual Maior

  • Feridas extensas não cicatrizantes, ulceração ou gangrena afetando porções maiores do pé ou perna 4
  • Representa o limiar além do qual o salvamento do membro torna-se significativamente mais desafiador 4
  • Taxas históricas de mortalidade em 1 ano de 25-35% e taxas de amputação em 1 ano de até 30% 2, 4

Classificação Anatômica

A DAP também é classificada por nível anatômico da doença 2, 1:

  • Aortoilíaca: Inclui aorta abdominal infrarrenal, ilíacas comum, externa e interna 2
  • Femoropoplítea: Inclui femoral comum, femoral profunda, femoral superficial e poplítea 2
  • Infrapoplítea: Inclui tronco tibioperoneal, artérias tibiais anterior e posterior, artéria peroneal e vasos pedais 2
  • Pacientes comumente têm doença multinível através de múltiplos segmentos 1

Manejo Recomendado por Estágio

Estágios I-IIa (Fontaine) / Categorias 0-1 (Rutherford)

  • Modificação agressiva de fatores de risco ateroscleróticos (tabagismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes) 2
  • Terapia antiplaquetária (aspirina ou clopidogrel) 2, 5
  • Estatinas para todos os pacientes 5
  • Programa de exercício supervisionado 2

Estágio IIb (Fontaine) / Categorias 2-3 (Rutherford)

  • Após 3 meses de terapia médica otimizada e terapia de exercício, a avaliação da qualidade de vida deve orientar decisões sobre potencial revascularização 3
  • Antes de oferecer revascularização, deve haver: 2
    • Falta de resposta adequada à terapia de exercício e farmacoterapia para claudicação
    • Presença de incapacidade grave (incapaz de realizar trabalho normal ou comprometimento sério de outras atividades importantes)
    • Ausência de outra doença que limitaria o exercício mesmo se a claudicação melhorasse
    • Morfologia da lesão com baixo risco e alta probabilidade de sucesso inicial e a longo prazo

Estágios III-IV (Fontaine) / Categorias 4-6 (Rutherford) - CLTI

  • Encaminhamento urgente a especialista vascular e equipe multidisciplinar é obrigatório, pois o reconhecimento precoce e intervenção melhoram significativamente as taxas de salvamento do membro 4
  • Avaliação e tratamento expeditos de fatores que aumentam o risco de amputação 2
  • Revascularização infrapoplítea está indicada para salvamento do membro 4
  • Bypass usando veia safena magna é o método preferido de revascularização para artérias infrapoplíteas (Recomendação Classe I, Nível A) 4
  • Angiografia incluindo runoff do pé deve ser considerada antes da revascularização em lesões abaixo do joelho 4
  • Antibióticos sistêmicos devem ser iniciados prontamente em pacientes com ulcerações cutâneas e evidência de infecção do membro 2
  • Controle glicêmico ótimo é essencial em pacientes diabéticos 4

Armadilhas Clínicas Críticas

  • A designação "assintomático" pode ser enganosa: Pacientes idosos com múltiplas comorbidades, insuficiência cardíaca limitando capacidade de caminhar, ou neuropatia diabética podem ter doença grave sem sintomas típicos e podem apresentar-se subitamente com necrose de dedos após trauma menor 1

  • A intensidade da dor varia significativamente entre pacientes com gravidade de doença similar, influenciada por fatores como neuropatia, sensibilidade à dor e fatores psicológicos 1

  • Pacientes transitam entre subconjuntos clínicos ao longo do tempo: DAP sintomática crônica pode deteriorar para CLTI ou isquemia aguda, ou melhorar após tratamento, exigindo vigilância contínua ao invés de classificação única 1

  • O erro mais comum é o encaminhamento tardio a especialistas vasculares: Pacientes Rutherford 6 requerem avaliação urgente dentro de dias, não semanas, para maximizar o potencial de salvamento do membro 4

  • Pacientes com necrose extensa, gangrena infecciosa ou comorbidades graves podem requerer amputação maior primária ao invés de tentativas de revascularização 4

References

1
Guideline

Classification and Management of Peripheral Arterial Disease

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Fontaine Stage IIb Classification and Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Rutherford 6: Major Tissue Loss in Chronic Limb-Threatening Ischemia

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

5
Research

Peripheral arterial disease: a review of disease awareness and management.

The American journal of geriatric pharmacotherapy, 2006

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