Atomoxetina como primera línea para mujer con TDAH y TEA nivel 1
La atomoxetina es el fármaco de elección para una mujer con TDAH y trastorno del espectro autista (TEA) nivel 1, iniciando con 40 mg diarios y titulando hasta 80-100 mg/día en 2-4 semanas. 1, 2
Justificación basada en evidencia específica
Por qué atomoxetina sobre estimulantes
- La atomoxetina ha demostrado eficacia específica en pacientes con TDAH y TEA comórbido, aunque con efectos menores que en TDAH primario 3
- Los estimulantes son menos bien tolerados en población con TEA, con mayor frecuencia de efectos adversos comparado con TDAH sin TEA 3
- La atomoxetina tiene menor riesgo de exacerbar síntomas de ansiedad que frecuentemente coexisten con TEA, comparado con estimulantes 1
- Proporciona cobertura continua de 24 horas sin picos ni valles, beneficiando la regulación emocional que puede estar comprometida en TEA 1
Protocolo de dosificación específico
- Iniciar con 40 mg una vez al día, preferiblemente en la mañana 1, 2
- Titular a 80 mg/día después de 2-4 semanas, evaluando respuesta y tolerabilidad 1
- Dosis objetivo: 80-100 mg/día (máximo 100 mg/día o 1.4 mg/kg/día, lo que sea menor) 1, 2
- Efecto terapéutico completo requiere 6-12 semanas, significativamente más largo que estimulantes 1
Monitoreo obligatorio
Evaluación basal antes de iniciar
- Presión arterial y frecuencia cardíaca en cada visita 1
- Peso corporal para ajuste de dosis 1
- Evaluación de ideación suicida debido a advertencia de caja negra de FDA 1, 2
Seguimiento estructurado
- Semanas 2-4: evaluar signos vitales, efectos adversos y respuesta temprana 1
- Semanas 6-12: evaluación terapéutica completa usando escalas de síntomas de TDAH, deterioro funcional y calidad de vida 1
- Monitoreo continuo trimestral de signos vitales y evaluación de suicidalidad 1
Advertencias críticas específicas
- Advertencia de caja negra de FDA: monitoreo estrecho de ideación suicida, especialmente durante las primeras semanas y con cambios de dosis 1, 2
- No asumir que un solo antidepresivo tratará efectivamente tanto TDAH como síntomas emocionales que puedan coexistir 4
- Evitar discontinuación abrupta si se inicia; debe reducirse gradualmente si es necesario 1
Alternativas de segunda línea
Si atomoxetina es inadecuada después de 6-12 semanas
- Guanfacina de liberación prolongada (1-7 mg/día) es particularmente útil si hay trastornos de ansiedad comórbidos, alteraciones del sueño o tics 1
- Metilfenidato de liberación prolongada solo después de optimizar tratamiento no estimulante, con monitoreo estrecho de tolerabilidad en contexto de TEA 3, 5
Consideraciones para estimulantes en esta población
- Los estimulantes tienen tasas de respuesta de 70-80% en TDAH primario, pero efectos menores y menor tolerabilidad en población con TEA 3, 5
- Si se consideran estimulantes, preferir formulaciones de acción prolongada (metilfenidato OROS o lisdexanfetamina) para minimizar fluctuaciones 4