What is the recommended medical management for a pregnant woman diagnosed with placenta previa?

Manejo Médico de la Placenta Previa

El manejo médico de la placenta previa requiere reposo pélvico estricto, optimización de hemoglobina con hierro oral o intravenoso, y cesárea programada entre 34 0/7 y 35 6/7 semanas de gestación en casos no complicados. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• El ultrasonido transvaginal es el estándar de oro para diagnosticar placenta previa, con sensibilidad del 90.7% y especificidad del 96.9%, y debe realizarse después del ultrasonido transabdominal inicial 2
• El examen pélvico digital debe evitarse absolutamente hasta que se haya excluido placenta previa, ya que puede desencadenar hemorragia catastrófica 1, 2
• Debe medirse la distancia desde el borde placentario hasta el orificio cervical interno; una superposición ≥15 mm en el segundo trimestre predice persistencia al momento del parto 2
• El Doppler debe utilizarse para identificar vasa previa y evaluar patrones de flujo sanguíneo placentario 1, 2

Estratificación de Riesgo para Espectro de Acretismo Placentario

• Todas las mujeres con placenta previa y cesáreas previas DEBEN ser evaluadas para espectro de acretismo placentario, ya que el riesgo aumenta 7 veces después de una cesárea y hasta 56 veces después de tres cesáreas 1, 2
• Factores de riesgo adicionales incluyen edad materna avanzada, alta paridad, cirugía uterina previa, hemorragia postparto previa, síndrome de Asherman, anomalías uterinas, tabaquismo, hipertensión y fertilización in vitro 1, 2
• La resonancia magnética sin contraste puede ser útil cuando los hallazgos ecográficos son equívocos o cuando hay placentación posterior 1

Manejo Anteparto

Restricciones de Actividad

• Las mujeres con placenta previa asintomática pueden continuar actividad física moderada a vigorosa antes de las 28 semanas 1, 2
• Después de las 28 semanas, deben evitar actividad moderada a vigorosa pero pueden mantener actividades de la vida diaria y actividad de baja intensidad como caminar 1, 2
• La hospitalización está indicada para sangrado activo 1, 2

Optimización de Anemia

• Los valores de hemoglobina deben maximizarse durante el embarazo tratando la anemia con hierro oral o intravenoso según sea necesario para prepararse para hemorragia potencial en el parto 1, 2

Protocolo de Seguimiento con Ultrasonido

• Se recomienda programar exámenes de ultrasonido aproximadamente a las 18-20 semanas, 28-30 semanas y 32-34 semanas para evaluar la resolución de la previa, localización placentaria y posible invasión vesical 2
• Este protocolo permite evaluar si la placenta migra alejándose del orificio cervical a medida que se desarrolla el segmento uterino inferior, con alta probabilidad de resolución a las 28 semanas 2

Momento y Planificación del Parto

Edad Gestacional Óptima

• Para placenta previa no complicada, debe programarse cesárea entre 34 0/7 y 35 6/7 semanas de gestación, equilibrando las complicaciones neonatales contra el riesgo aumentado de sangrado materno después de las 36 semanas 1, 2
• El parto NO debe retrasarse más allá de 36 0/7 semanas, ya que aproximadamente el 50% de las mujeres con espectro de acretismo placentario más allá de las 36 semanas requieren parto emergente por hemorragia 1, 2
• Deben administrarse corticosteroides antenatales cuando se anticipa el parto antes de 37 0/7 semanas 1, 2
• El parto más temprano está indicado para sangrado persistente, preeclampsia, trabajo de parto, ruptura de membranas, compromiso fetal o comorbilidades maternas en desarrollo 1

Lugar del Parto y Equipo Multidisciplinario

• El parto DEBE realizarse en un centro de atención materna nivel III o IV con instalaciones adecuadas de banco de sangre y experiencia multidisciplinaria 1, 2
• El equipo debe incluir subespecialistas en medicina materno-fetal, cirujanos pélvicos, urólogos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos obstétricos, neonatólogos y capacidades de banco de sangre 1, 2
• El banco de sangre debe ser notificado con anticipación debido a la necesidad frecuente de transfusión de gran volumen 1, 2

Manejo Intraoperatorio

Preparación Preoperatoria

• Es esencial la coordinación preoperatoria con anestesiología, medicina materno-fetal, neonatología y cirujanos pélvicos expertos 1, 2
• Debe considerarse la colocación de stent ureteral y colaboración con cirujanos urológicos cuando se sospecha compromiso vesical 1, 2

Técnica Quirúrgica

• La incisión uterina debe hacerse alejada de la placenta cuando sea posible 1
• Debe considerarse el posicionamiento en litotomía dorsal e inspección del útero después de la entrada peritoneal 1
• Si se encuentra espectro de acretismo placentario, la placenta debe dejarse in situ 1
• Los intentos de remoción forzada de la placenta pueden resultar en hemorragia profusa y DEBEN evitarse 1
• En casos de espectro de acretismo placentario, puede ser necesaria la histerectomía cesárea 3, 1, 2

Manejo de Hemorragia

• El protocolo de transfusión masiva debe activarse temprano en lugar de tarde 2
• Para hemorragia aguda, transfundir glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y plaquetas en proporción 1:1:1 a 1:2:4 1, 2
• Mantener a las pacientes calientes (>36°C) durante la cirugía, ya que muchos factores de coagulación funcionan mal a temperaturas más bajas 1
• Debe repetirse la dosis de antibióticos profilácticos si la pérdida de sangre es ≥1,500 ml 1, 2
• La evaluación de laboratorio basal al inicio del sangrado debe incluir recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y niveles de fibrinógeno 1, 2
• Debe considerarse el ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre 2

Cuidado Postoperatorio

• Se recomienda monitoreo hemodinámico intensivo en el período postoperatorio temprano, a menudo mejor proporcionado en un entorno de unidad de cuidados intensivos 1, 2
• Debe mantenerse un umbral bajo para reoperación si se sospecha sangrado continuo 1, 2
• Debe asegurarse suplementación adecuada de hierro y seguimiento de los niveles de hemoglobina si ocurrió pérdida significativa de sangre 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• La falla en reconocer el espectro de acretismo placentario en mujeres con placenta previa anterior y cesárea previa puede llevar a hemorragia catastrófica; mantener un alto índice de sospecha 1
• Nunca debe intentarse la remoción manual de la placenta cuando está presente acretismo, ya que conduce a hemorragia profusa 1
• No dar de alta a una paciente con sangrado y placenta previa sin monitoreo adecuado, ya que crea un riesgo inaceptable de hemorragia catastrófica 1