How should hyperglycemia and hypoglycemia be diagnosed and managed in hospitalized adult patients, including definitions, treatment targets, insulin regimens for non‑critical and critical settings, and prevention strategies?

Diagnóstico y Manejo de Hiperglucemia e Hipoglucemia en Pacientes Hospitalizados

Inicie terapia con insulina cuando la glucosa sea ≥180 mg/dL en dos mediciones consecutivas y mantenga un rango objetivo de 140-180 mg/dL para la mayoría de los pacientes hospitalizados, tanto en cuidados críticos como no críticos. 1

Definiciones y Umbrales Diagnósticos

Hiperglucemia Hospitalaria

• La hiperglucemia se define como glucosa sanguínea >140 mg/dL (7.8 mmol/L) en pacientes hospitalizados 1
• Valores persistentemente >180 mg/dL requieren inicio de terapia con insulina (verificado en dos ocasiones) 1
• Una HbA1c ≥6.5% (48 mmol/mol) al ingreso sugiere que la diabetes precedió la hospitalización 1

Hipoglucemia Hospitalaria

La hipoglucemia se clasifica en tres niveles según concentración y correlatos clínicos 1:

• Nivel 1: Glucosa 54-70 mg/dL (3.0-3.9 mmol/L) - requiere intervención inmediata
• Nivel 2: Glucosa <54 mg/dL (3.0 mmol/L) - umbral típico para síntomas neuroglucopénicos
• Nivel 3: Evento clínico con alteración mental/física que requiere asistencia de otra persona para recuperación

Objetivos Glucémicos por Contexto Clínico

Pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Inicie insulina intravenosa continua cuando la glucosa sea ≥180 mg/dL en dos mediciones consecutivas, independientemente del estado diabético previo. 1, 2

• Rango objetivo: 140-180 mg/dL para la mayoría de pacientes críticos 1, 2
• Este umbral de 180 mg/dL está intencionalmente por debajo del rango objetivo para evitar exposición prolongada a hiperglucemia dañina 2
• La hiperglucemia persistente ≥180 mg/dL causa diuresis osmótica, disfunción endotelial, deterioro inmunológico y mayor riesgo de infección 2

Objetivos más estrictos (110-140 mg/dL) pueden considerarse ÚNICAMENTE en:

• Pacientes postquirúrgicos cardíacos seleccionados 1
• Solo si se logran sin hipoglucemia significativa 1

NUNCA intente objetivos <110 mg/dL: El ensayo NICE-SUGAR demostró que el control intensivo (80-110 mg/dL) aumentó la mortalidad y la hipoglucemia severa 10-15 veces comparado con objetivos moderados 1, 2

Pacientes Fuera de UCI (No Críticos)

• Rango objetivo: 100-180 mg/dL para pacientes no críticos con hiperglucemia nueva o diabetes conocida 1
• Preprandial: <140 mg/dL 1
• Aleatorio/postprandial: <180 mg/dL 1
• Glucosa en ayuno <100 mg/dL predice hipoglucemia en las siguientes 24 horas 1

Poblaciones Especiales

• Pacientes terminales con expectativa de vida corta: Niveles >250 mg/dL (13.9 mmol/L) pueden ser aceptables para minimizar glucosuria, deshidratación y alteraciones electrolíticas 1
• Pacientes con comorbilidades severas: Glucosa 180-250 mg/dL puede ser aceptable donde el monitoreo frecuente no es factible 1

Manejo de Hiperglucemia en UCI

Insulina Intravenosa Continua (Método Preferido)

Use infusión continua de insulina IV como método preferido en pacientes críticos. 1, 2

Protocolo de inicio:

• Dosis inicial: 0.1 unidades/kg/hora de insulina regular 2, 3
• Para hiperglucemia severa (>300 mg/dL) o cetoacidosis diabética: considere bolo IV de 0.15 unidades/kg antes de iniciar la infusión 3
• La vida media corta de la insulina IV (<15 minutos) permite ajustes rápidos según cambios clínicos 1

Monitoreo:

• Mida glucosa cada 1-2 horas durante la fase inicial hasta estabilización 1, 2, 3
• Después de estabilización: cada 2 horas 1, 2, 3
• Durante inestabilidad glucémica: intervalos ≤1 hora o use monitoreo continuo de glucosa cuando esté disponible 2, 3

Protocolos validados:

• Use protocolos validados con herramientas explícitas de soporte de decisiones (computarizadas o en papel) 1, 2, 3
• Los protocolos deben demostrar bajas tasas de hipoglucemia en estudios de validación antes de implementación 2, 3
• Los algoritmos computarizados mejoran el control glucémico y reducen hipoglucemia comparado con protocolos sin soporte estructurado 1, 2

NUNCA use insulina subcutánea en pacientes críticos, especialmente durante hipotensión o shock - la absorción es impredecible. 1, 3

Manejo de Hiperglucemia Fuera de UCI

Régimen Basal-Bolo (Método Preferido)

La insulina subcutánea es el agente preferido para control glucémico en contextos no-UCI. 1

Para pacientes con ingesta oral adecuada:

• Dosis diaria total (DDT) inicial: 0.3 unidades/kg 1
• Divida 50% como insulina basal (una vez al día) y 50% como insulina prandial (antes de comidas) 1
• Use análogos de insulina de acción prolongada (glargina, detemir) para el componente basal 4
• Use análogos de acción rápida (aspart, lispro, glulisine) para dosis bolo y corrección 4

Ventajas de análogos sobre insulinas humanas:

• Perfiles de acción más cercanos a requerimientos fisiológicos 4
• Menor propensión a inducir hipoglucemia que formulaciones de insulina humana 4

Régimen Basal-Plus (Para Pacientes con Ingesta Pobre)

• Dosis diaria de insulina basal combinada con insulina de escala móvil para corregir hiperglucemia 1
• Este enfoque es efectivo para mejorar control glucémico y prevenir complicaciones en pacientes con nutrición pobre 1

Insulina de Corrección

Para pacientes de riesgo estándar:

• Administre insulina de corrección cuando glucosa preprandial >150 mg/dL (8.3 mmol/L) 3

Para pacientes de alto riesgo (≥65 años, insuficiencia renal, ingesta oral limitada):

• Use umbral más conservador de 250 mg/dL (13.9 mmol/L) antes de dar insulina suplementaria 3
• Dosis simplificadas: 2 unidades cuando glucosa >250 mg/dL; 4 unidades cuando >350 mg/dL 3
• Este enfoque reduce riesgo de hipoglucemia mientras previene hiperglucemia severa 3

NUNCA use insulina de escala móvil como único régimen - resulta en variabilidad glucémica inaceptable, control pobre y mayor riesgo de complicaciones. 1, 3

Monitoreo de Glucosa

Frecuencia de Monitoreo

Pacientes que comen:

• Glucosa preprandial (antes de cada comida) 1

Pacientes que no comen (NPO):

• Cada 4-6 horas 1

Pacientes con insulina IV:

• Cada 1-2 horas inicialmente, luego cada 2 horas después de estabilización 1, 2, 3

Método de Monitoreo

• Use glucosa capilar punto de atención (POC) como estándar 1
• Muestras arteriales son preferidas sobre capilares cuando estén disponibles en pacientes críticos 2
• El monitoreo continuo de glucosa (CGM) detecta más eventos hipoglucémicos pero aún no se recomienda rutinariamente hasta que haya más datos de seguridad y eficacia 1

Manejo de Hipoglucemia

Protocolo de Tratamiento Inmediato

Establezca un protocolo de manejo de hipoglucemia ANTES de iniciar terapia con insulina. 2, 3

Trate inmediatamente cualquier glucosa ≤70 mg/dL:

• Administre 15 g de carbohidratos de acción rápida (o dextrosa IV si el paciente está NPO) 3
• Revise glucosa en 15 minutos 3
• Repita tratamiento según necesidad 3

Si hipoglucemia ocurre sin causa obvia:

• Reduzca la tasa de infusión de insulina en 10-20% inmediatamente 3

Prevención de Hipoglucemia

• La hipoglucemia es un factor de riesgo independiente para resultados adversos en pacientes hospitalizados 5
• Los protocolos usados deben haber demostrado bajas tasas de hipoglucemia en estudios de validación 2, 3
• Glucosa <54 mg/dL aumenta dramáticamente el riesgo de mortalidad, especialmente con episodios prolongados o repetidos 2

Transición de Insulina IV a Subcutánea

Administre insulina subcutánea 1-2 horas ANTES de descontinuar la infusión de insulina para prevenir hiperglucemia de rebote. 3

Criterios para transición:

• Mediciones de glucosa estables por al menos 4-6 horas consecutivas 3
• Paciente capaz de tolerar ingesta oral 1

Cálculo de dosis de transición:

• Estime de la tasa promedio de infusión de insulina durante las 12 horas previas a la transición 3
• Use régimen basal-bolo, NO escala móvil sola 3
• Ajuste según estado nutricional (NPO, enteral u oral) 3

NUNCA descontinúe insulina IV sin dosificación subcutánea previa, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1 o cetoacidosis - puede precipitar descompensación metabólica rápida. 3

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Errores Críticos en UCI

• NO intente objetivos <140 mg/dL en poblaciones no seleccionadas de UCI - aumenta mortalidad e hipoglucemia severa aproximadamente 4 veces sin beneficio 2, 3
• NO use insulina subcutánea en pacientes inestables - absorción impredecible durante hipotensión o shock 1, 3
• NO retrase el inicio de insulina cuando glucosa excede 180 mg/dL - la hiperglucemia persistente causa daño progresivo 2, 3

Errores en Pacientes No Críticos

• NO use escala móvil de insulina como único régimen - resulta en variabilidad glucémica inaceptable y complicaciones aumentadas 1, 3
• NO ignore glucosa >200 mg/dL en pacientes con síntomas, incluso si tienen control crónico pobre - puede representar descompensación aguda 6
• NO asuma que pacientes con inhibidores SGLT2 están seguros de cetoacidosis si glucosa <250 mg/dL - puede ocurrir cetoacidosis euglucémica 6

Consideraciones de Dosificación

• Pacientes ya en dosis de insulina domiciliaria ≥0.6 unidades/kg/día deben tener reducción del 20% en dosis diaria total durante hospitalización para prevenir hipoglucemia 3
• Para pacientes sin insulina previa con glucosa >300 mg/dL, use régimen basal-plus en lugar de solo insulina de corrección, con DDT inicial de 0.3-0.5 unidades/kg 3

Consideraciones Especiales por Tipo de Nutrición

Alimentación Enteral Continua

• Use insulina regular cada 6 horas o análogos de acción rápida cada 4 horas 3

Alimentación Enteral en Bolos

• Use insulina regular cada 6 horas o análogos de acción rápida cada 4 horas 3

Nutrición Parenteral

• Use insulina regular cada 6 horas o análogos de acción rápida cada 4 horas 3

Sistemas de Soporte Institucional

Equipos Especializados

• Consulte con equipo especializado de diabetes o manejo de glucosa cuando sea posible - puede reducir estancia hospitalaria, mejorar control glucémico y reducir tasas de reingreso 1

Órdenes Computarizadas

• Implemente conjuntos de órdenes estructuradas que proporcionen asesoramiento computarizado para control de glucosa 1
• Las plantillas electrónicas de órdenes de insulina mejoran niveles promedio de glucosa sin aumentar hipoglucemia 1

Monitoreo de Electrolitos en Cetoacidosis

• Extraiga sangre cada 2-4 horas para determinación de electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso 3
• Criterios de resolución de cetoacidosis: glucosa <200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L y pH venoso ≥7.3 3