Anamnese Padrão para Gastroenterite
A anamnese para gastroenterite deve focar em estabelecer a gravidade da desidratação, identificar sinais de alarme que sugerem etiologia bacteriana invasiva, e determinar se a infecção é comunitária ou associada aos cuidados de saúde.
História da Doença Atual
Características dos Sintomas Gastrointestinais
Diarreia: Perguntar sobre o número de evacuações líquidas nas últimas 24 horas (≥3 evacuações líquidas define gastroenterite aguda), consistência das fezes, presença de sangue ou muco, e volume aproximado 1, 2.
Vômitos: Documentar frequência, volume, presença de bile (vômito bilioso verde sugere obstrução intestinal e requer avaliação cirúrgica urgente), e capacidade de reter líquidos orais 1.
Dor abdominal: Caracterizar localização, intensidade, padrão (cólica versus contínua), e se é desproporcional aos achados do exame físico (pode sugerir abdome cirúrgico) 3.
Febre: Temperatura máxima documentada, padrão temporal, e presença de calafrios ou toxicidade sistêmica 3, 1.
Cronologia e Duração
Tempo de início: Estabelecer quando os sintomas começaram; início dentro de 6 horas após alimentação sugere toxina pré-formada de S. aureus ou Bacillus cereus 4.
Duração dos sintomas: Sintomas <7 dias sugerem gastroenterite viral autolimitada; sintomas >7 dias requerem investigação para protozoários (Giardia, Cryptosporidium) ou C. difficile 3.
Período de incubação: O período de incubação pode sugerir a etiologia; 1-3 dias é típico para sapovírus e norovírus 5.
Sinais de Alarme (Red Flags)
Indicadores de Desidratação Grave
Estado mental alterado: Letargia grave, consciência diminuída, ou irritabilidade extrema indica desidratação grave (≥10% déficit de líquidos) e constitui emergência médica 1.
Perfusão periférica: Extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado (>2 segundos), e pulso rápido e fraco 1.
Turgor cutâneo: Retração cutânea prolongada (>2 segundos quando a pele é pinçada) é preditor confiável de déficit hídrico significativo 1.
Respiração: Respiração rápida e profunda indica acidose metabólica por desidratação grave 1.
Indicadores de Infecção Bacteriana Invasiva
Fezes sanguinolentas com febre alta: Sugerem disenteria bacteriana (Shigella, Salmonella, E. coli enterohemorrágica) e risco de síndrome hemolítico-urêmica; requer cultura de fezes e avaliação imediata 3, 1.
Toxicidade sistêmica: Aparência tóxica, febre alta (>38,5°C), e cólicas abdominais graves 1.
Avaliação de Ingestão e Eliminação de Líquidos
Ingestão oral: Perguntar especificamente se houve diminuição na ingestão de líquidos, que tipo de líquidos foram oferecidos (evitar sucos de frutas não diluídos e refrigerantes), e se a criança/paciente consegue reter líquidos 1, 2.
Débito urinário: Frequência de micção nas últimas 24 horas, volume aproximado, e cor da urina (urina escura concentrada sugere desidratação) 1, 2.
Perdas contínuas: Quantificar perdas contínuas por vômitos e diarreia para calcular reposição de líquidos (10 mL/kg para cada evacuação líquida, 2 mL/kg para cada episódio de vômito) 1.
História Epidemiológica
Exposições e Contatos
Contatos doentes: Investigar se contatos próximos (familiares, visitantes, colegas de creche) apresentam sintomas semelhantes; disseminação intrafamiliar de estreptococo do grupo A é comum, e o mesmo princípio se aplica a patógenos entéricos 3, 6.
Surtos: Perguntar se há conhecimento de surto em creche, escola, instituição de longa permanência, ou comunidade 3.
Viagem recente: Viagem internacional para países em desenvolvimento aumenta risco de diarreia do viajante; mais de 50% dos viajantes são afetados 7.
Exposição a alimentos: Alimentos de risco incluem frutos do mar crus (risco de Vibrio vulnificus em pacientes com doença hepática crônica), carnes mal cozidas, laticínios não pasteurizados, e alimentos manipulados por pessoas doentes 6.
Exposição a água: Água não tratada, piscinas, lagos, ou fontes recreacionais de água 6.
História de Uso de Medicamentos
Antibióticos recentes: Uso de antibióticos nos últimos 30 dias aumenta significativamente o risco de colite por C. difficile; deve-se solicitar ensaio de toxina de C. difficile em amostra de fezes diarreicas 3.
Inibidores da bomba de prótons (IBP): IBPs são fator de risco para colite microscópica e C. difficile 3.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): AINEs podem precipitar colite microscópica 3.
Agentes antimotilidade: Documentar se loperamida ou outros agentes foram usados (contraindicados em crianças <18 anos e em diarreia sanguinolenta) 1.
Comorbidades e Fatores de Risco
Imunocomprometimento: HIV, transplante, malignidade, terapia imunossupressora, ou quimioterapia aumentam risco de doença grave e prolongada; limiar mais baixo para internação e terapia antimicrobiana 1.
Idade: Lactentes <3 meses e idosos ≥65 anos têm maior risco de desidratação grave e complicações; limiar mais baixo para preocupação e internação 1, 5.
Doença hepática crônica ou alcoolismo: Risco aumentado de infecção por Vibrio vulnificus de frutos do mar crus 6.
Gravidez: Gestantes devem evitar carnes mal cozidas, laticínios não pasteurizados, queijos macios, e carnes frias não aquecidas devido ao risco de Listeria 6.
História Ocupacional e Social
Manipuladores de alimentos: Trabalhadores da área de alimentação e profissionais de saúde requerem duas amostras de fezes negativas consecutivas com 24 horas de intervalo e pelo menos 48 horas após resolução dos sintomas antes de retornar ao trabalho 6.
Creche: Crianças em creches têm alta probabilidade de transmissão pessoa-a-pessoa de E. coli O157:H7 e Shigella sonnei 6.
História Vacinal
- Vacina contra rotavírus: A vacinação reduziu infecções por rotavírus em até 90% em crianças; perguntar sobre status vacinal 8.
Sintomas Associados
Sintomas respiratórios superiores: A tríade clássica de vômitos, diarreia e sintomas respiratórios superiores sugere sapovírus 5.
Sintomas urinários: Volume urinário reduzido, frequência aumentada, e dor abdominal podem sugerir pielonefrite; obter urinálise com microscopia e urocultura 1.
Avaliação de Complicações Pós-Infecciosas
Síndrome do intestino irritável pós-infecciosa: Aproximadamente 9% dos pacientes com gastroenterite aguda desenvolvem SII pós-infecciosa, que representa >50% de todos os casos de SII 8.
Intolerância à lactose: Complicação pós-infecciosa comum 8.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não subestimar desidratação em idosos: Pacientes idosos podem não manifestar sinais clássicos e têm maior risco de mortalidade 1.
Não atrasar reidratação aguardando testes diagnósticos: A reidratação deve ser iniciada prontamente com base na avaliação clínica 1.
Não usar bebidas esportivas ou sucos como soluções primárias de reidratação: Essas bebidas carecem de composição eletrolítica apropriada e podem piorar a diarreia por efeitos osmóticos 1.
Reconhecer que a maioria das gastroenterites agudas é autolimitada: Culturas de fezes de rotina não são necessárias em pacientes imunocompetentes com diarreia aquosa típica 1, 2.