Manejo de Colecciones Paravertebrales o Epidurales en Espondilodiscitis
La presencia de colecciones paravertebrales o epidurales en espondilodiscitis requiere evaluación urgente para determinar si existe compromiso neurológico o inestabilidad espinal, lo cual indica intervención quirúrgica inmediata; en ausencia de estas complicaciones, el drenaje percutáneo guiado por imagen combinado con antibioticoterapia empírica es el tratamiento de elección. 1
Evaluación Inicial de la Extensión de la Infección
La RM con contraste es esencial para evaluar la extensión completa de las colecciones epidurales y de tejidos blandos, con una sensibilidad del 96%, especificidad del 94% y precisión del 92% para espondilodiscitis. 2
Las vistas sagitales deben evaluarse rutinariamente para identificar todos los niveles de afectación y la extensión epidural de la captación anormal. 2
El uso de contraste intravenoso no solo aumenta la conspicuidad de las lesiones sino que también ayuda a definir la extensión del proceso infeccioso, incluyendo la presencia de colecciones subcutáneas, abscesos paraespinales o epidurales. 2
La presencia de realce epidural en la RM con contraste combinada con valores de laboratorio anormales tiene valor diagnóstico para predecir qué pacientes tendrán una biopsia percutánea positiva para espondilodiscitis. 2
Indicaciones para Intervención Quirúrgica Urgente
La intervención quirúrgica está indicada cuando existen déficits neurológicos con compresión de la médula espinal, ya que esto representa compresión mecánica directa por absceso epidural o extensión de tejidos blandos. 3, 1
Otras indicaciones quirúrgicas incluyen:
- Aumento progresivo de deformidades espinales 1
- Inestabilidad espinal 1
- Fracaso de la terapia conservadora con alivio insuficiente del dolor 1
- Identificación no confiable del patógeno que requiere desbridamiento para muestreo 1
Manejo con Drenaje Percutáneo
Para pacientes con colecciones paravertebrales o epidurales sin compromiso neurológico, la aspiración y drenaje percutáneo (PSAD) puede servir como alternativa efectiva a la cirugía abierta. 4
Eficacia del Drenaje Percutáneo
En un estudio de 52 pacientes con espondilodiscitis infecciosa y absceso paravertebral o epidural asociado tratados con PSAD, se observó unión ósea en el 80.8% de los pacientes en el seguimiento final. 4
El tratamiento se consideró efectivo en el 69.2% de los pacientes, con resultados excelentes en 26.9% y buenos en 42.3%. 4
Los niveles de PCR disminuyeron de una mediana de 6.86 mg/dL en el diagnóstico a 0.18 mg/dL al año postoperatorio, y la VSG disminuyó de 78.8 mm/h a 13.8 mm/h. 4
Consideraciones Técnicas
El cambio a antibióticos orales puede realizarse de manera segura después de una mediana de 2.7 semanas de terapia intravenosa, siempre que la PCR haya disminuido y los abscesos epidurales o paravertebrales significativos hayan sido drenados. 5
La TC se utiliza frecuentemente para facilitar la biopsia espinal percutánea guiada por imagen y para evaluar complicaciones en pacientes con instrumentación espinal. 2, 5
Antibioticoterapia Empírica Concomitante
El tratamiento antibiótico empírico debe incluir vancomicina combinada con una cefalosporina de tercera o cuarta generación, o con un carbapenem, para cubrir tanto MRSA como bacilos gramnegativos. 5, 1
Regímenes específicos:
Vancomicina (15-20 mg/kg IV cada 12 horas) combinada con una de las siguientes opciones: 5, 1
- Cefepima (2 g IV cada 8-12 horas)
- Meropenem (1 g IV cada 8 horas)
- Imipenem-cilastatina (500 mg IV cada 6 horas)
- Ertapenem (1 g IV cada 24 horas)
- Ceftriaxona (2 g IV cada 24 horas) + metronidazol (500 mg IV cada 8 horas)
La terapia parenteral inicial debe administrarse durante 2-4 semanas, seguida de antibióticos orales para completar 6-12 semanas de tratamiento total. 5, 1
Seguimiento y Monitoreo
Monitorizar VSG y PCR como medios principales para evaluar la respuesta al tratamiento. 5, 1
La resolución de colecciones de líquido subcutáneo o la disminución de la anomalía de señal o el tamaño del absceso en localizaciones paraespinales o epidurales en estudios de RM de seguimiento pueden sugerir una respuesta al tratamiento. 2
Los hallazgos de la RM a menudo van por detrás de la mejoría clínica del paciente basada en parámetros clínicos y de laboratorio. 2
Advertencias Críticas
Aproximadamente el 10% de los casos pueden presentar infecciones multinivel no contiguas, lo que debe considerarse en la evaluación diagnóstica y puede requerir evaluación con PET/CT con [18F]FDG. 5, 1
La infección puede extenderse posteriormente al espacio epidural, creando abscesos epidurales que comprimen directamente las raíces nerviosas y la médula espinal, con el absceso epidural abarcando múltiples niveles vertebrales. 3
La infección se extiende lateralmente a los tejidos blandos paravertebrales y puede formar abscesos paravertebrales, comprimiendo las raíces nerviosas que salen en los forámenes neurales en múltiples niveles. 3