In an adult with back pain, elevated inflammatory markers and MRI evidence of disc and adjacent vertebral involvement, does the presence of a paravertebral or epidural fluid collection rule out non‑infectious causes?

¿La presencia de colecciones en una espondilodiscitis excluye causas no infecciosas?

No, la presencia de colecciones paravertebrales o epidurales NO excluye causas no infecciosas, ya que múltiples patologías no infecciosas pueden presentar colecciones líquidas y simular espondilodiscitis infecciosa en la resonancia magnética.

Evidencia de Imitadores No Infecciosos

Las guías del American College of Radiology y la literatura especializada documentan claramente que varias condiciones no infecciosas pueden presentar colecciones líquidas y cambios en la señal de resonancia magnética que imitan espondilodiscitis infecciosa 1, 2, 3:

Principales Imitadores que Pueden Presentar Colecciones:

• Cambios degenerativos Modic tipo I: Pueden mostrar edema de médula ósea, alteración de señal del disco y colecciones líquidas paravertebrales que simulan infección 1, 2, 3

• Nódulos de Schmorl agudos: Presentan edema vertebral y cambios inflamatorios que pueden confundirse con infección 1, 2

• Espondiloartropatía seronegativa (espondilitis anquilosante): Puede demostrar cambios inflamatorios vertebrales con colecciones de tejido blando 1, 2

• Fracturas osteoporóticas: Especialmente cuando son recientes, pueden mostrar edema extenso y colecciones paravertebrales 1, 2

• Enfermedad metastásica: Puede presentar destrucción vertebral con masas de tejido blando que simulan abscesos 2, 3

• Amiloidosis espinal: Rara pero documentada como imitador de infección 2

Limitaciones de la Resonancia Magnética

Aunque la RM tiene excelente sensibilidad (96%) y especificidad (94%) para detectar espondilodiscitis infecciosa, no puede por sí sola distinguir definitivamente entre causas infecciosas y no infecciosas 4:

• La presencia de realce epidural con contraste combinado con valores de laboratorio anormales aumenta la probabilidad de biopsia positiva para espondilodiscitis, pero no es diagnóstica por sí sola 4

• Las secuencias de difusión pueden ayudar a diferenciar espondilitis infecciosa aguda de cambios reactivos (Modic tipo 1), pero no son definitivas 4, 5

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

Paso 1 - Evaluación de Laboratorio Obligatoria:

• Obtener hemocultivos, VSG, PCR y recuento leucocitario 4, 6
• En áreas endémicas o pacientes de riesgo: prueba de tuberculina (PPD) o ensayo de liberación de interferón-γ 4, 5

Paso 2 - Correlación Clínica Crítica:

• Evaluar factores de riesgo infecciosos: uso de drogas IV, diabetes, cáncer, VIH, diálisis 7
• Presencia de fiebre, leucocitosis y marcadores inflamatorios elevados favorecen infección 6
• Curso temporal: las infecciones típicamente progresan en semanas, mientras que cambios degenerativos son más crónicos 4

Paso 3 - Biopsia Guiada por Imagen:

• Indicación fuerte: Se recomienda biopsia aspirativa guiada por imagen en todos los pacientes con sospecha de espondilodiscitis cuando no se ha establecido diagnóstico microbiológico por hemocultivos 4
• Excepción: No realizar biopsia si hay bacteriemia documentada por S. aureus, S. lugdunensis o Brucella con sospecha clínica e imagenológica de espondilodiscitis 4

Características Diferenciales en Imagen

Favorecen infección tuberculosa (vs. piógena o no infecciosa) 4, 5, 8:

• Destrucción de 2 o más vértebras contiguas con placas terminales opuestas
• Extensión a lo largo del ligamento longitudinal anterior
• Abscesos paravertebrales grandes ("fríos")
• Ligamento meningovertebral anterior intacto en presencia de absceso epidural anterior (83.3% sensibilidad, 100% especificidad para TB) 8

Favorecen infección piógena 8:

• Destrucción rápida del disco
• Abscesos más pequeños
• Afectación de un solo nivel
• Violación del ligamento meningovertebral anterior

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que toda colección paravertebral o epidural es infecciosa: Siempre correlacionar con clínica y laboratorio 1, 2, 3

• No confiar únicamente en la RM: La especificidad de 94% significa que 6% de casos pueden ser falsos positivos 4

• No omitir la biopsia cuando los hemocultivos son negativos: La biopsia es esencial para diagnóstico definitivo en ausencia de bacteriemia documentada 4

• No interpretar RM postoperatoria temprana (<6 semanas) sin correlación clínica: Los cambios postquirúrgicos esperados pueden simular infección 6