What is the optimal first‑line therapy for Helicobacter pylori eradication in an adult patient in Indonesia without penicillin allergy or severe hepatic or renal impairment?

Terapi Eradikasi Helicobacter pylori Terbaik di Indonesia

Terapi kuadrupel berbasis bismut selama 14 hari adalah pilihan lini pertama terbaik untuk eradikasi H. pylori di Indonesia, mencapai tingkat eradikasi 80–90% bahkan di wilayah dengan resistensi tinggi terhadap klaritromisin dan metronidazol. 1, 2, 3

Mengapa Terapi Kuadrupel Bismut adalah Pilihan Terbaik

• Resistensi antibiotik di Indonesia sangat tinggi: Prevalensi resistensi terhadap metronidazol dan klaritromisin tinggi di Indonesia, dengan resistensi klaritromisin yang bervariasi antar wilayah dan etnis 4, 5
• Bismut mengatasi resistensi: Tidak ada resistensi bakteri yang dilaporkan terhadap bismut, dan efek sinergisnya dapat mengatasi resistensi metronidazol secara in vitro 1, 2, 3
• Terapi triple standar tidak lagi efektif: Di sebagian besar wilayah dunia termasuk Asia, resistensi klaritromisin telah melebihi 15–20%, menurunkan tingkat eradikasi terapi triple menjadi hanya ~70% 1, 2, 3

Regimen Lini Pertama yang Direkomendasikan

Terapi kuadrupel bismut selama 14 hari:

• PPI dosis tinggi 2 kali sehari (esomeprazol atau rabeprazol 40 mg lebih disukai karena meningkatkan angka kesembuhan 8–12%) 1, 2, 3
• Bismut subsalisilat 262 mg (2 tablet) 4 kali sehari 1, 2, 3
• Metronidazol 500 mg 3–4 kali sehari (total 1,5–2 g/hari) 1, 2, 3
• Tetrasiklin 500 mg 4 kali sehari 1, 2, 3

Cara Pemberian yang Benar:

• PPI diminum 30 menit sebelum makan dalam keadaan perut kosong, tanpa antasida bersamaan 1, 2, 3
• Bismut diminum 30 menit sebelum makan dan sebelum tidur 3
• Metronidazol diminum 30 menit setelah makan 3
• Durasi 14 hari adalah wajib—memperpanjang terapi dari 7 ke 14 hari meningkatkan keberhasilan eradikasi sekitar 5% 1, 2, 3

Alternatif Jika Bismut Tidak Tersedia

Terapi kuadrupel konkomitan non-bismut selama 14 hari (hanya jika resistensi klaritromisin lokal terdokumentasi <15%):

• PPI dosis tinggi 2 kali sehari 1, 2
• Amoksisilin 1000 mg 2 kali sehari 1, 2
• Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari 1, 2
• Metronidazol 500 mg 2 kali sehari 1, 2

PERINGATAN: Terapi triple berbasis klaritromisin tidak boleh digunakan secara empiris di Indonesia karena tingginya resistensi klaritromisin 1, 2, 3

Alternatif Antibiotik untuk Indonesia

Berdasarkan penelitian terbaru di Indonesia, antibiotik alternatif yang menunjukkan sensitivitas tinggi:

• Furazolidon: Tidak ada resistensi yang ditemukan (0%) 4, 5
• Rifabutin: Semua strain sensitif 4, 5
• Sitafloksasin: Semua strain sensitif, efektif bahkan untuk strain resisten levofloksasin 4, 5

Rifabutin dan furazolidon dapat dipertimbangkan sebagai regimen alternatif di wilayah Indonesia dengan resistensi tinggi terhadap metronidazol dan klaritromisin 4, 5

Terapi Lini Kedua Setelah Kegagalan Lini Pertama

Setelah kegagalan terapi kuadrupel bismut:

• Terapi triple berbasis levofloksasin selama 14 hari (hanya jika pasien tidak pernah terpapar fluorokuinolon sebelumnya): 1, 2, 3
  • PPI dosis tinggi 2 kali sehari
  • Amoksisilin 1000 mg 2 kali sehari
  • Levofloksasin 500 mg sekali sehari

CATATAN PENTING: Resistensi levofloksasin meningkat secara global (primer 11–30%, sekunder 19–30%), sehingga tidak boleh digunakan sebagai lini pertama 1, 2, 3

Setelah kegagalan terapi berbasis klaritromisin:

• Beralih ke terapi kuadrupel bismut selama 14 hari 1, 2, 3
• Jangan pernah mengulangi klaritromisin karena resistensi berkembang cepat dan eradikasi turun dari ~90% menjadi ~20% 1, 2, 3

Terapi Lini Ketiga dan Penyelamatan

Setelah dua kegagalan terapi yang terdokumentasi:

• Uji sensitivitas antibiotik harus memandu terapi selanjutnya 1, 2, 3
• Terapi triple rifabutin selama 14 hari (resistensi rifabutin jarang terjadi): 1, 2, 3
  • Rifabutin 150 mg 2 kali sehari
  • Amoksisilin 1000 mg 2 kali sehari
  • PPI dosis tinggi 2 kali sehari

Populasi Khusus

Pasien dengan alergi penisilin:

• Terapi kuadrupel bismut adalah pilihan pertama (mengandung tetrasiklin, bukan amoksisilin) 1, 2, 3
• Pertimbangkan tes alergi penisilin setelah kegagalan lini pertama karena sebagian besar alergi yang dilaporkan bukan alergi sejati 1, 2, 3

Konfirmasi Eradikasi (Test-of-Cure)

• Lakukan urea breath test atau tes antigen tinja monoklonal ≥4 minggu setelah terapi selesai 1, 2, 3
• Hentikan PPI minimal 2 minggu sebelum tes untuk menghindari hasil negatif palsu 1, 2, 3
• Jangan gunakan serologi untuk konfirmasi karena antibodi bertahan lama setelah eradikasi berhasil 1, 2, 3

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan PPI dosis sekali sehari—ini adalah penyebab utama kegagalan terapi 1, 2, 3
• Jangan perpendek terapi di bawah 14 hari—ini mengurangi keberhasilan eradikasi ~5% 1, 2, 3
• Jangan ulangi klaritromisin atau levofloksasin jika sudah pernah gagal 1, 2, 3
• Hindari pantoprazol karena potensi supresi asam yang lebih rendah (setara ~9 mg omeprazol) 1, 3
• Jangan asumsikan resistensi klaritromisin rendah tanpa data surveilans lokal—sebagian besar wilayah sekarang melebihi 15–20% 1, 2, 3

Faktor Pasien yang Mempengaruhi Keberhasilan

• Merokok meningkatkan risiko kegagalan hampir 2 kali lipat (OR ~1,95)—anjurkan berhenti merokok selama terapi 1, 2
• BMI tinggi/obesitas dapat menurunkan konsentrasi obat di mukosa lambung 1, 2
• Kepatuhan buruk adalah penyebab utama kegagalan—berikan instruksi tertulis yang jelas dan tekankan pentingnya menyelesaikan 14 hari penuh 1, 2, 3

Efek Samping yang Diharapkan

• Diare terjadi pada 21–41% pasien selama minggu pertama akibat gangguan mikrobiota usus—ini bukan indikasi kegagalan terapi 1, 2
• Pertimbangkan probiotik adjuvan untuk mengurangi risiko diare dan meningkatkan kepatuhan 1, 2