What is the first‑line treatment for uncomplicated Chlamydia trachomatis infection and the appropriate alternatives for pregnant patients or those with drug allergies?

Tratamiento de Chlamydia trachomatis

El tratamiento de primera línea para infección no complicada por Chlamydia trachomatis es azitromicina 1 g vía oral en dosis única o doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 7 días, con tasas de curación de aproximadamente 97-98%. 1, 2, 3

Opciones de Primera Línea

Azitromicina

• Azitromicina 1 g vía oral en dosis única es el tratamiento preferido cuando existe preocupación sobre el cumplimiento del paciente, ya que permite terapia directamente observada 1, 2, 3
• Logra una tasa de curación microbiológica del 97% 1, 3
• Es particularmente útil en poblaciones con comportamiento errático de búsqueda de atención médica 1
• Debe dispensarse en el sitio cuando sea posible, con la primera dosis administrada bajo observación directa 1, 2

Doxiciclina

• Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante exactamente 7 días alcanza una tasa de curación del 98% 1, 2, 3
• Tiene menor costo que azitromicina y experiencia clínica más extensa 1, 2
• Es superior para infecciones rectales, con 94-100% de curación versus 76-87% con azitromicina (OR ajustado 0.43, IC 95% 0.21-0.91, p=0.0274) 1, 4
• Una formulación de liberación prolongada de 200 mg una vez al día durante 7 días (Doryx) logra 95.5% de curación con mejor tolerabilidad gastrointestinal 1

Tratamiento Durante el Embarazo

Azitromicina 1 g vía oral en dosis única es el tratamiento preferido durante el embarazo 1, 3

Alternativas en Embarazo

• Amoxicilina 500 mg vía oral tres veces al día durante 7 días es una alternativa aceptable 1, 2
• Eritromicina base 500 mg vía oral cuatro veces al día durante 7 días puede usarse si azitromicina no se tolera 1
• Eritromicina etilsuccinato 800 mg vía oral cuatro veces al día durante 7 días es otra opción 1

Contraindicaciones Absolutas en Embarazo

• Doxiciclina está absolutamente contraindicada por riesgo teratogénico 1, 3
• Todas las fluoroquinolonas (ofloxacina, levofloxacina) están contraindicadas 1, 3
• Eritromicina estolato está contraindicada por hepatotoxicidad relacionada con el fármaco 1

Seguimiento Obligatorio en Embarazo

• Todas las pacientes embarazadas requieren prueba de curación 3-4 semanas después de completar el tratamiento, preferiblemente por cultivo 1, 3
• Esto es obligatorio debido a la menor eficacia de los regímenes alternativos y las tasas más altas de efectos secundarios gastrointestinales que conducen a incumplimiento 1

Regímenes Alternativos (Cuando Primera Línea No Puede Usarse)

• Eritromicina base 500 mg vía oral cuatro veces al día durante 7 días 1, 2
• Eritromicina etilsuccinato 800 mg vía oral cuatro veces al día durante 7 días 1, 2
• Ofloxacina 300 mg vía oral dos veces al día durante 7 días 1, 2
• Levofloxacina 500 mg vía oral una vez al día durante 7 días (tasas de curación 88-94% versus 97-98% para agentes de primera línea) 1, 3

Advertencia importante: La eritromicina tiene menor eficacia que azitromicina o doxiciclina, y los efectos secundarios gastrointestinales frecuentemente conducen a mal cumplimiento 1, 2

Dosificación Pediátrica

Niños ≥8 años que pesan >45 kg

• Azitromicina 1 g vía oral en dosis única O doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 7 días 1, 3

Niños <45 kg

• Eritromicina base o etilsuccinato 50 mg/kg/día vía oral dividido en cuatro dosis diarias durante 14 días 1, 3

Neonatos con Neumonía o Conjuntivitis por Clamidia (1-3 meses)

• Eritromicina base o etilsuccinato 50 mg/kg/día vía oral dividido en cuatro dosis diarias durante 14 días (aproximadamente 80% efectivo; puede requerir segundo curso) 1

Restricciones de Actividad Sexual y Manejo de Parejas

• Los pacientes deben abstenerse de toda actividad sexual durante 7 días después de iniciar el tratamiento y hasta que todos los síntomas se hayan resuelto 1, 2, 3
• Todas las parejas sexuales de los 60 días previos deben ser evaluadas, probadas y tratadas empíricamente, incluso si están asintomáticas 1, 2, 3
• Si el último contacto sexual fue >60 días antes del diagnóstico, la pareja más reciente aún debe ser tratada 1, 2
• No esperar los resultados de las pruebas de la pareja antes de tratar, ya que el retraso aumenta el riesgo de complicaciones y transmisión continua 1
• La falta de tratamiento de las parejas sexuales conduce a reinfección en hasta 20% de los casos 1, 3

Coinfección con Gonorrea

• Si se confirma gonorrea o la prevalencia en la población excede 5%, tratar ambas infecciones concurrentemente con ceftriaxona 250 mg IM dosis única MÁS azitromicina 1 g vía oral dosis única 1
• Las tasas de coinfección varían de 20-40% en poblaciones con alta prevalencia de gonorrea 1
• Todos los pacientes diagnosticados con clamidia deben ser probados para gonorrea, sífilis y VIH en la visita inicial 1, 2

Seguimiento y Reprueba

Prueba de Curación

• NO se recomienda prueba de curación de rutina para pacientes no embarazadas tratadas con regímenes recomendados, ya que las tasas de curación exceden 97% 1, 2, 3
• La prueba de curación solo está indicada cuando:
  • El cumplimiento terapéutico es cuestionable
  • Los síntomas persisten después de completar el tratamiento
  • Se sospecha reinfección 1, 2
• No realizar pruebas antes de 3 semanas después del tratamiento, ya que las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos pueden dar falsos positivos por organismos muertos que persisten 1

Detección de Reinfección

• Todas las mujeres con clamidia deben ser reprobadas aproximadamente 3 meses después del tratamiento, independientemente de si las parejas fueron reportadas como tratadas 1, 2, 3
• Las tasas de reinfección pueden alcanzar 39% en algunas poblaciones adolescentes 1, 3
• Las infecciones repetidas conllevan un riesgo elevado de enfermedad inflamatoria pélvica y otras complicaciones en comparación con la infección inicial 1, 3
• Los hombres también pueden beneficiarse de la reprueba a los 3 meses, aunque la evidencia es más limitada 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar eritromicina estolato en embarazo debido a hepatotoxicidad 1
• No omitir la prueba de curación en pacientes embarazadas—es obligatoria 1, 3
• No usar fluoroquinolonas o tetraciclinas durante el embarazo por riesgo teratogénico 1, 3
• No asumir que las parejas fueron tratadas—verificar directamente o usar estrategias de terapia expedita para parejas 1
• No retratar basándose únicamente en síntomas sin evidencia objetiva de inflamación uretral (≥5 leucocitos por campo de alto poder) 1
• No esperar resultados de pruebas si el cumplimiento con la visita de retorno es incierto en poblaciones de alta prevalencia—tratar presuntivamente 1
• No usar pruebas no amplificadas (EIA, DFA) en niños debido al riesgo de resultados falsos positivos por reacción cruzada con otros organismos 1