What are the practical steps for programming invasive mechanical ventilation?

Pasos Prácticos para la Programación de Ventilación Mecánica Invasiva

Inicie con ventilación asistida-controlada (AC) con volumen corriente bajo de 6 mL/kg de peso corporal predicho y presión meseta ≤30 cmH₂O inmediatamente después de la intubación, ya que este enfoque reduce la mortalidad en pacientes con SDRA y falla respiratoria inducida por sepsis. 1

Paso 1: Confirmación Inmediata Post-Intubación

Después de intubar al paciente, siga esta secuencia obligatoria:

• Infle el manguito del tubo endotraqueal con aire a una presión medida de 20-30 cmH₂O inmediatamente después de la intubación traqueal 1
• Asegure el tubo traqueal de manera estándar antes de iniciar la ventilación mecánica 1
• Inicie la ventilación mecánica solo después de inflar el manguito y asegúrese de que no haya fugas 1
• Confirme la intubación traqueal con capnografía de forma de onda continua 1
• Observe la expansión bilateral igual de la pared torácica con la ventilación, ya que la auscultación es difícil con EPP y puede contaminar el estetoscopio 1
• Registre prominentemente la profundidad de inserción del tubo traqueal una vez establecida la posición correcta 1
• Pase una sonda nasogástrica después de completar la intubación traqueal y establecer la ventilación para minimizar intervenciones posteriores 1

Paso 2: Selección del Modo Ventilatorio Inicial

Comience con ventilación asistida-controlada (AC) con volumen controlado, ya que proporciona soporte ventilatorio completo inmediatamente después de la intubación y previene apneas centrales durante el sueño. 2, 3

Modos Ventilatorios Disponibles:

• Ventilación Mecánica Controlada (CMV): Proporciona soporte ventilatorio completo sin esfuerzo del paciente, entregando respiraciones preestablecidas a intervalos fijos independientemente del impulso respiratorio del paciente 2, 3

  • Indicada para pacientes sin impulso respiratorio (lesión neurológica grave, sedación profunda, bloqueo neuromuscular) 2

• Ventilación Asistida-Controlada (AC): Garantiza un número preestablecido de respiraciones obligatorias por minuto mientras permite respiraciones activadas por el paciente, con todas las respiraciones entregando parámetros preestablecidos idénticos 2, 3

  • Recomendada para pacientes con impulso respiratorio variable que aún requieren ventilación minuto garantizada 2

• Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV): Proporciona un número preestablecido de respiraciones obligatorias mientras permite respiraciones espontáneas entre ellas 2

  • Más compleja que otros modos y requiere comprensión de las ventanas de sincronización 2
  • Advertencia: Un período de "bloqueo" configurado incorrectamente puede causar mala tolerancia del paciente 2, 3

• Ventilación con Soporte de Presión (PSV): El esfuerzo del paciente inicia y termina cada respiración; la frecuencia respiratoria y el tiempo son completamente determinados por el paciente 2, 4

  • Indicada para pacientes con impulso adecuado que necesitan soporte ventilatorio parcial 2
  • Advertencia: No ocurre ventilación si el paciente no genera esfuerzo, con riesgo de apnea 2

Paso 3: Configuración Inicial del Ventilador

Parámetros Obligatorios de Protección Pulmonar:

• Volumen corriente: 6 mL/kg de peso corporal predicho (PBW) - puede aumentarse a 8 mL/kg PBW si el volumen inicial no se tolera 1

  • Trampa común: No use el peso corporal real para cálculos de volumen corriente—siempre use peso corporal predicho 2

• Presión meseta: ≤30 cmH₂O (≤28 cmH₂O en niños) para prevenir sobredistensión alveolar y lesión pulmonar inducida por ventilador 1

• Presión positiva al final de la espiración (PEEP): 5-8 cmH₂O inicialmente, con PEEP más alto necesario según la gravedad de la enfermedad subyacente 1

  • Use titulación de PEEP y considere reclutamiento pulmonar 1
  • Agregue PEEP en enfermedad obstructiva de las vías respiratorias cuando haya atrapamiento de aire y para facilitar el disparo 1

• Fracción de oxígeno inspirado (FiO₂): Titule según la tabla ARDSnet para lograr SpO₂ >90% 1

Tabla de Titulación FiO₂/PEEP (Protocolo ARDSnet):

Para lograr SpO₂ >90%, use estas combinaciones 1:

FiO₂	0.3	0.4	0.4	0.5	0.5	0.6	0.7	0.7	0.8	0.9	0.9	1.0
PEEP	5	5	8	8	10	10	10	12	14	14	16	18-24

Paso 4: Objetivos de Oxigenación y Ventilación

• Mantenga PaO₂ entre 70-90 mmHg o SpO₂ entre 92-97% 1

  • Para SDRA: SpO₂ 92-97% cuando PEEP <10 cmH₂O y 88-92% cuando PEEP ≥10 cmH₂O 1
  • Advertencia: La hiperoxia puede aumentar la inflamación pulmonar y está asociada con aumento de mortalidad—no hay beneficio conocido de la hiperoxia 1

• PaCO₂: 35-45 mmHg para pulmones sanos 1

  • Se acepta PaCO₂ más alto para pacientes agudos (pulmonares y no pulmonares) a menos que enfermedades específicas dicten lo contrario 1
  • Objetivo de pH >7.20 1
  • Trampa común: No hiperventilar a los pacientes, ya que esto causa vasoconstricción cerebral, inestabilidad hemodinámica y aumento de mortalidad 2

• Para pacientes post-paro cardíaco: Evite la hiperventilación y apunte a normocapnia con PaCO₂ 40-45 mmHg 2

Paso 5: Parámetros de Monitoreo

Monitoreo Obligatorio:

• Mida PaCO₂ en muestras de sangre arterial o capilar 1
• Mida SpO₂ en todos los niños ventilados 1
• Mida PaO₂ arterial en enfermedad moderada a grave 1
• Mida pH, lactato y saturación venosa central en enfermedad moderada a grave 1
• Mida CO₂ al final de la espiración en todos los niños ventilados 1
• Considere monitoreo transcutáneo de CO₂ 1

Monitoreo de Presiones y Volúmenes:

• Mida cerca de la pieza Y del circuito del paciente en niños <10 kg 1
• Mida presión inspiratoria pico y/o presión meseta, presión media de las vías respiratorias, presión positiva al final de la espiración 1
• Considere medir presión transpulmonar, compliance (dinámica), PEEP intrínseca 1
• Monitoree escalares de presión-tiempo y flujo-tiempo 1

Paso 6: Estrategias Avanzadas para SDRA Grave

Si no hay mejoría después de 12 horas de optimización del ventilador (PaO₂/FiO₂ <150):

• Considere ventilación en posición prono temprana durante 12-16 horas al día 1, 2
• Considere ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias temprana en ciertos pacientes 1
• Puede considerarse hipercapnia permisiva si se mantienen parámetros hemodinámicamente satisfactorios 1
• Considere bloqueo neuromuscular en casos seleccionados 1
• Para hipoxemia refractaria a pesar de ventilación protectora pulmonar, considere ECMO si el servicio está disponible 1

Paso 7: Soporte Avanzado para Pacientes Gravemente Hipoxémicos

Prepárese para pacientes gravemente hipoxémicos que solo responden a soporte ventilatorio avanzado y terapias de rescate 1:

• Altos niveles de oxígeno inspirado y PEEP 1
• Control de presión y ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias 1
• Óxido nítrico inhalado 1
• Ventilación oscilatoria de alta frecuencia 1
• Ventilación en posición prono 1
• Bloqueo neuromuscular 1
• ECMO 1

Si los hospitales no pueden proporcionar soporte ventilatorio avanzado y terapias de rescate, considere transferir pacientes con enfermedad grave a centros regionales con estas capacidades. 1

Trampas Comunes y Advertencias Críticas

• La terminología para modos de ventilación varía entre fabricantes de ventiladores, causando potencialmente confusión en la práctica clínica 2, 3
• Configurar un tiempo espiratorio largo en modo AC también puede establecer un período de "bloqueo" largo que puede llevar a mala tolerancia del paciente 2, 3
• La intubación retrasada está asociada con aumento de mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 1
• El deterioro puede ocurrir abruptamente durante soporte no invasivo—si no hay mejoría sustancial en el intercambio de gases y la frecuencia respiratoria dentro de unas pocas horas, debe iniciarse ventilación mecánica invasiva sin demora 1
• Los volúmenes corrientes monitoreados persistentemente >9.5 mL/kg PBW sugieren la necesidad de intubación 1