Provide a review of superficial skin mycoses including definition, epidemiology, risk factors, pathophysiology, clinical manifestations, classification, diagnosis, treatment, and complications.

Revisión de Micosis Superficiales de Piel

Definición

Las micosis superficiales son infecciones fúngicas que afectan las capas más externas de la piel (estrato córneo), el cabello y las uñas, sin penetrar tejidos más profundos. Estas infecciones son causadas por dermatofitos, levaduras (principalmente especies de Candida y Malassezia) y mohos no dermatofitos 1, 2.

• Los dermatofitos son responsables del 70-80% de todas las infecciones micóticas superficiales 3
• Las levaduras representan una minoría de las infecciones ungueales y afectan predominantemente las uñas de las manos 3
• Aunque no causan mortalidad, estas infecciones generan morbilidad significativa con impacto psicológico, físico y en la calidad de vida 4

Epidemiología

La prevalencia global de micosis superficiales varía entre 2.7% y 10% según estudios controlados micológicamente, con mayor frecuencia en regiones tropicales y subtropicales 5, 4.

• En el Reino Unido, encuestas reportan prevalencia de 2.71%, mientras que estudios en Finlandia y Estados Unidos indican entre 7-10% 5
• Las uñas de los pies están afectadas en 80% de todos los casos de onicomicosis 5, 3
• Trichophyton rubrum es responsable de más del 90% de las infecciones dermatofíticas 5, 3
• La tinea corporis representa el 25% de los tipos clínicos más comunes en estudios hospitalarios 6
• Los factores ambientales como clima cálido, humedad y condiciones higiénicas deficientes favorecen su proliferación 4

Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo incluyen inmunosupresión, diabetes mellitus, exposición ocupacional al agua, trauma cutáneo y condiciones ambientales favorables 7, 4.

Factores del huésped:

• Diabetes mellitus (aumenta significativamente el riesgo de infecciones candidiásicas severas) 7
• Inmunosupresión (VIH/SIDA, trasplante de órganos, quimioterapia, corticosteroides, antagonistas de TNF) 5, 7
• Edad avanzada 5
• Obesidad 5
• Enfermedad vascular periférica 5

Factores ambientales y ocupacionales:

• Exposición frecuente al agua (especialmente para infecciones por Candida en uñas) 3
• Clima cálido y húmedo 4
• Condiciones higiénicas deficientes 4
• Contacto directo piel-a-piel o fómites contaminados 7

Factores locales:

• Trauma cutáneo o ungueal 8
• Humedad y fricción persistentes 7
• Tinea pedis preexistente (presente en casi todos los casos de onicomicosis dermatofítica) 3

Fisiopatología

Los hongos superficiales colonizan el estrato córneo aprovechando vulnerabilidades del huésped como barreras físicas comprometidas, microbioma alterado o estado inmunológico deficiente 8, 2.

• Los dermatofitos poseen propiedades queratinolíticas que les permiten invadir estructuras queratinizadas 5
• Malassezia furfur y Trichosporon beigelii son organismos ubicuos que actúan como patógenos oportunistas 2
• En la onicomicosis distal y lateral subungueal (DLSO), el hongo penetra los márgenes distales o laterales de la uña, invadiendo el lecho ungueal y causando hiperqueratosis subungueal y onicólisis 5, 3
• Las especies de Candida causan típicamente paroniquia crónica con distrofia ungueal secundaria 3
• La transmisión ocurre principalmente a través de las manos, ya sea por contacto directo o contaminación indirecta con objetos previamente contaminados 7

Clasificación

Según localización anatómica:

Onicomicosis (infección de las uñas) 5:

• Onicomicosis distal y lateral subungueal (DLSO): Representa la mayoría de los casos, casi siempre por dermatofitos, afecta el hiponiquio inicialmente en los bordes laterales y se extiende proximalmente 5, 3
• Onicomicosis blanca superficial (OBS): Menos común, causada principalmente por T. mentagrophytes, afecta la superficie de la placa ungueal con decoloración blanca y superficie escamosa 5, 3
• Onicomicosis subungueal proximal (OSP): Variedad poco común asociada con enfermedad intercurrente e inmunosupresión, especialmente VIH 5, 3
• Onicomicosis candidiásica: Afecta predominantemente uñas de las manos con paroniquia crónica 5
• Onicomicosis distrófica total: Destrucción completa de la placa ungueal 5

Infecciones cutáneas superficiales 5, 1:

• Candidiasis superficial: Vaginal, cutánea, orofaríngea, intertrigo 1
• Infecciones por Malassezia: Dermatitis seborreica, pitiriasis versicolor 1
• Dermatofitosis: Tiña corporal, tinea pedis, tinea capitis 1, 6

Según agente etiológico:

• Dermatofitos: Trichophyton rubrum (>90% de casos), T. mentagrophytes, T. interdigitale 5, 3
• Levaduras: Candida spp., Malassezia furfur 3, 2
• Mohos no dermatofitos: Representan aproximadamente 5% de onicomicosis en el Reino Unido 9
• Agentes emergentes: Thamnostylum piriforme (reporte reciente como agente de onicomicosis) 8

Manifestaciones Clínicas

Onicomicosis distal y lateral subungueal (DLSO):

• Engrosamiento ungueal, decoloración (crema/amarillenta), onicólisis 5, 3
• Hiperqueratosis subungueal 5
• La placa ungueal eventualmente se vuelve friable y puede fragmentarse 5
• Casi siempre acompañada de tinea pedis en piel circundante 3
• Las uñas de los pies son más afectadas que las de las manos 3

Onicomicosis blanca superficial:

• Decoloración blanca (no crema) de la superficie ungueal 5
• Superficie de la placa notablemente escamosa 5
• Onicólisis no es característica común 5
• Infección intercurrente del pie menos frecuente que en DLSO 5

Onicomicosis subungueal proximal:

• Forma poco común que requiere evaluación de inmunosupresión subyacente 5, 3
• Asociada con VIH, enfermedad vascular periférica y diabetes 5

Candidiasis cutánea (intertrigo):

• Eritema con lesiones satélite 7
• Descamación periférica 7
• Afecta áreas de pliegues con humedad y fricción 7

Dermatofitosis cutánea:

• Lesiones anulares con borde activo eritematoso y descamativo 6
• Prurito variable 6
• Tinea corporis es la presentación más común (25% de casos) 6

Diagnóstico

La confirmación micológica mediante microscopía o cultivo es esencial antes de iniciar terapia, ya que solo el 50% de las distrofias ungueales son causadas por hongos 3.

Métodos diagnósticos:

Examen directo con KOH 6:

• Sensibilidad del 44.5% en estudios hospitalarios 6
• Permite visualización rápida de elementos fúngicos 6
• Complementario al cultivo 6

Cultivo fúngico 6:

• Sensibilidad del 55.5% 6
• Permite identificación de especies y pruebas de sensibilidad 8
• Observación del crecimiento hasta 4 semanas 6
• Esencial para distinguir patógenos primarios de secundarios 5

Métodos moleculares 8:

• Secuenciación ITS para identificación precisa de especies 8
• Análisis filogenético para agentes inusuales 8

Biopsia de matriz ungueal 9:

• Indicada cuando hay sospecha de melanoma subungueal 9
• Requiere dermatólogo experto en biopsia del aparato ungueal 9
• Nunca realizar biopsia superficial tipo "shave" si se sospecha melanoma 9

Evaluación clínica complementaria:

• Examen completo de la piel 9
• Evaluación de factores de riesgo 9
• Dermatoscopia de lesiones ungueales sospechosas 9
• Fotografía clínica para documentación 9

Consideraciones importantes:

• Ambos métodos (KOH y cultivo) son complementarios y deben usarse junto con hallazgos clínicos 6
• No tratar empíricamente con antifúngicos antes de establecer el diagnóstico, especialmente en afectación de una sola uña sin infección cutánea asociada 9
• La onicomicosis subungueal proximal debe motivar evaluación de inmunosupresión subyacente, especialmente VIH 3

Tratamiento

Onicomicosis:

El tratamiento debe basarse en confirmación micológica, identificación de especies y pruebas de sensibilidad antifúngica 5, 8.

Agentes antifúngicos sistémicos (para onicomicosis establecida) 5:

• Terbinafina oral (primera línea para dermatofitos)
• Itraconazol oral
• Fluconazol oral (menos efectivo contra dermatofitos)

Duración del tratamiento 5:

• Debe ser apropiada según el tipo de infección y agente causal
• Frecuentemente se prescriben duraciones inadecuadas 5

Consideraciones especiales 8:

• Thamnostylum piriforme mostró sensibilidad a itraconazol, anfotericina B y ketoconazol, pero resistencia a fluconazol 8
• La selección cuidadosa de terapia óptima basada en identificación correcta y pruebas de sensibilidad proporciona resultados efectivos 8

Infecciones cutáneas superficiales:

Impétigo, erisipela y celulitis 5:

• Antibióticos contra bacterias Gram-positivas (no antifúngicos, ya que estas son infecciones bacterianas) 5
• Terapia empírica para MRSA-AC en pacientes de riesgo o sin respuesta a primera línea 5

Candidiasis cutánea (intertrigo) 7, 1:

• Azoles tópicos o nistatina como primera línea 7
• Reducen la carga fúngica y el riesgo de transmisión en días 7
• El riesgo de transmisión disminuye significativamente en 48-72 horas con tratamiento apropiado 7
• Aclaración completa puede tomar 1-2 semanas 7

Dermatofitosis cutánea 1:

• Antifúngicos tópicos para infecciones localizadas
• Antifúngicos sistémicos para infecciones extensas o refractarias

Medidas complementarias:

Control de factores predisponentes 7:

• Abordar humedad y fricción subyacentes (esencial para prevenir recurrencia) 7
• Control glucémico en diabéticos 7
• Evitar compartir toallas, ropa o ropa de cama hasta tratamiento adecuado 7

Higiene de manos 7:

• La higiene de manos es la intervención más importante para prevenir transmisión de patógenos fúngicos en entornos hospitalarios y domésticos 7

Infecciones fúngicas en pacientes inmunocomprometidos:

Infecciones por especies de Fusarium 5:

• Voriconazol IV en dosis altas o posaconazol 5

Infecciones por Aspergillus y Mucor 5:

• Considerar tratamiento quirúrgico para lesiones cutáneas causadas por mohos angioinvasivos 5
• Terapia antifúngica sistémica agresiva 5

Infecciones por Candida 5:

• Seguir recomendaciones de guías IDSA y NCCN 5

Infecciones por virus herpes 5:

• Aciclovir IV para HSV o VZV cutáneo o diseminado sospechado o confirmado 5

Complicaciones

Complicaciones locales:

Onicomicosis 5:

• Destrucción progresiva de la placa ungueal 5
• Onicomicosis distrófica total 5
• Dolor y limitación funcional 4
• Infección bacteriana secundaria 5

Dermatofitosis 5:

• Extensión de tinea pedis a uñas de los pies 5
• Infección de uñas de las manos (casi siempre precedida por infección de uñas de los pies) 5

Complicaciones sistémicas:

En pacientes inmunocomprometidos 5, 7:

• Candidiasis invasiva diseminada (hasta 13% desarrollan lesiones cutáneas nodulares) 5
• Miositis dolorosa por diseminación hematógena (más común con Candida tropicalis) 5
• Formación de abscesos musculares y de tejidos blandos 5
• Infecciones cutáneas por mohos con angioinvasión (Aspergillus, Rhizopus, Mucor) que causan nódulos eritematosos dolorosos con necrosis 5

Mucormicosis cutánea y de tejidos blandos 5:

• Abscesos, edema cutáneo, necrosis, úlceras secas y escaras 5
• Diseminación contigua a otros órganos 5
• Mortalidad del 40-80% en mucormicosis generalizada 5

Impacto en calidad de vida:

Morbilidad psicológica y física 4:

• Impacto negativo en estado ocupacional, emocional y social 4
• Afectación de la calidad de vida de individuos infectados 4
• Aunque no causa mortalidad, se asocia con morbilidad excesiva 4

Complicaciones diagnósticas:

Retraso diagnóstico 9:

• Melanoma subungueal tiene retraso diagnóstico medio de 2 años con solo 43% de supervivencia a 10 años 9
• Confusión entre patógenos primarios y secundarios 5
• Tratamiento inapropiado sin confirmación micológica 5

Prevención de complicaciones:

• Confirmación micológica antes de iniciar tratamiento 3
• Referencia urgente a dermatólogo para melanoniquia sospechosa del dedo gordo del pie 9
• No asumir infección fúngica sin confirmación micológica 9
• Evaluación de inmunosupresión en onicomicosis subungueal proximal 3
• Tratamiento agresivo y multidisciplinario temprano en mucormicosis 5