What is the diagnosis for a 60-year-old patient with no significant past medical history who presents with bilateral lateral proximal humeral fractures, an International Normalized Ratio of 1.5, and a reported allergy to peri‑operative medication or material?

Diagnóstico: Fractura Osteoporótica Bilateral de Húmero Proximal

Este paciente de 60 años con fracturas bilaterales de húmero proximal sin trauma significativo tiene una fractura por fragilidad osteoporótica, lo cual representa una emergencia ortopédica que requiere evaluación multidisciplinaria inmediata, optimización preoperatoria y tratamiento quirúrgico dentro de 48 horas. 1

Consideraciones Diagnósticas Críticas

Fractura por Fragilidad Osteoporótica

• Las fracturas bilaterales simultáneas de húmero proximal en un paciente de 60 años sin trauma mayor son patognomónicas de osteoporosis severa. 1
• El 90% de las fracturas de húmero proximal en pacientes mayores de 60 años ocurren después de caídas simples desde altura de pie en hueso osteoporótico. 1
• Las fracturas de húmero proximal son clasificadas como fracturas osteoporóticas mayores junto con cadera, columna vertebral y antebrazo. 1

Evaluación del INR Elevado (1.5)

• Un INR de 1.5 está ligeramente elevado pero NO contraindica cirugía ortopédica de urgencia. 1
• Los estudios de coagulación solo están indicados si hay sospecha clínica de coagulopatía; un INR de 1.5 no requiere corrección preoperatoria para cirugía de fractura de húmero. 1
• Un recuento plaquetario de 50-80 × 10⁹/L sería contraindicación relativa para anestesia neuroaxial, pero el INR de 1.5 no lo es. 1

Alergia Perioperatoria Reportada

• La historia de alergia a medicamentos o materiales perioperatorios requiere documentación específica del agente causante antes de la cirugía. 1
• Se debe realizar evaluación anestésica preoperatoria obligatoria para planificar técnica anestésica alternativa y evitar cancelación el día de la cirugía. 1
• Si la alergia es a antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), estos están relativamente contraindicados en fracturas, pero existen alternativas analgésicas. 1

Manejo Inmediato Recomendado

Evaluación Preoperatoria Urgente

• Hemograma completo y electrolitos son obligatorios; aproximadamente 40% de pacientes con fracturas tienen anemia preoperatoria. 1
• Si hemoglobina < 9 g/dL, o < 10 g/dL con cardiopatía isquémica, considerar transfusión preoperatoria. 1
• Evaluación cardiovascular, respiratoria y de comorbilidades (35% tienen enfermedad cardiovascular, 14% respiratoria). 1
• Revisión de polifarmacia: 20% de mayores de 70 años toman más de 5 medicamentos. 1

Analgesia Preoperatoria

• La cirugía es el mejor analgésico para fracturas, pero se requiere control del dolor mientras tanto. 1
• Bloqueos nerviosos regionales (femoral/fascia iliaca) pueden ser administrados por personal entrenado del departamento de emergencias, ortopedia o anestesia. 1, 2
• Paracetamol regular durante todo el período perioperatorio. 2

Timing Quirúrgico

• La reparación quirúrgica debe ocurrir dentro de 48 horas del ingreso hospitalario para minimizar morbimortalidad. 1
• La cirugía y anestesia deben ser realizadas por cirujanos y anestesiólogos con experiencia apropiada. 1
• No se debe retrasar la cirugía esperando normalización del INR de 1.5, ya que la mortalidad por retraso excede el riesgo de sangrado. 3

Opciones de Tratamiento Quirúrgico

Fracturas de Húmero Proximal

• La mayoría (80%) de fracturas de húmero proximal pueden manejarse de forma no operatoria con buenos resultados funcionales, especialmente si hay desplazamiento mínimo. 4, 5, 6
• Las fracturas desplazadas de tres o cuatro partes permanecen controversiales: la reducción abierta con placa de bloqueo tiene complicaciones considerables. 1, 4
• La artroplastia reversa de hombro puede proporcionar función satisfactoria en pacientes geriátricos con disfunción previa del manguito rotador. 1
• Las placas de bloqueo son el dispositivo más común usado, pero el detalle técnico es crítico para minimizar falla del implante. 4

Consideraciones Especiales por Bilateralidad

• Las fracturas bilaterales simultáneas indican osteoporosis severa y requieren evaluación sistemática del riesgo de fracturas subsecuentes. 1
• Cada paciente de 50 años o más con fractura reciente debe ser evaluado sistemáticamente para riesgo de fracturas subsecuentes. 1
• Se recomienda implementar un Servicio de Enlace de Fracturas (FLS) con coordinador dedicado para identificación, investigación e intervención terapéutica. 1

Tratamiento de Osteoporosis

Inicio de Terapia Antiosteoporótica

• Los bifosfonatos reducen el riesgo de fractura de cadera en 36% (RR 0.64; IC 95% 0.50-0.82) y fracturas vertebrales clínicas en 54-68%. 1
• Denosumab reduce riesgo de fractura de cadera en 39% (RR 0.61; IC 95% 0.37-0.98) a 36 meses. 1
• En mujeres con alto riesgo por edad e historia de fracturas, romosozumab seguido de alendronato es más efectivo que alendronato solo (RR 0.62; IC 95% 0.42-0.91). 1

Prevención de Fracturas Secundarias

• Se deben tomar medidas para prevenir caídas secundarias, ya que la mortalidad postfractura es más alta en el primer año. 1
• La movilización temprana es parte clave del manejo de pacientes con fracturas por fragilidad. 1
• La planificación preoperatoria debe incluir consideración del alta hospitalaria. 1

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la cirugía por INR de 1.5: este nivel no requiere corrección y el retraso aumenta morbimortalidad. 1, 3
• No subestimar la bilateralidad: indica osteoporosis severa que requiere tratamiento agresivo para prevenir fracturas futuras. 1
• No omitir la evaluación de alergia específica: documentar el agente exacto para planificar alternativas anestésicas seguras. 1
• No olvidar que la mayoría de fracturas de húmero proximal pueden tratarse conservadoramente: solo las desplazadas requieren cirugía. 4, 5, 6