Fisiopatología de la Hipocalcemia en la Enfermedad Renal Crónica
La enfermedad renal crónica causa hipocalcemia principalmente por tres mecanismos interconectados: la pérdida progresiva de la capacidad renal para convertir 25-hidroxivitamina D en calcitriol activo (1,25-dihidroxivitamina D), la retención de fosfato que suprime directamente el calcio, y la resistencia esquelética a los efectos calcémicos de la PTH. 1
Mecanismo Principal: Deficiencia de Calcitriol
La reducción de la masa renal funcional disminuye la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa renal, la enzima responsable de convertir 25(OH)D en calcitriol activo. 2, 3 Esta deficiencia de calcitriol tiene consecuencias directas e inmediatas:
- La absorción intestinal de calcio en el duodeno y yeyuno se reduce marcadamente porque este proceso es completamente dependiente de vitamina D activa. 2, 1
- La absorción fraccional de calcio disminuye tempranamente en la ERC estadio 3 y empeora progresivamente, sin mejorar incluso después de iniciar diálisis. 1
- Los pacientes con ingesta de calcio <20 mg/kg/día desarrollan balance neto negativo de calcio intestinal, requiriendo aproximadamente 30 mg/kg/día para lograr balance neutro. 1
Mecanismo Secundario: Retención de Fosfato
La hiperfosfatemia transitoria ocurre con cada decremento en la función renal, lo cual suprime directamente los niveles de calcio ionizado a través de unión fisicoquímica. 1 Este proceso desencadena una cascada compensatoria:
- La hiperfosfatemia transitoria estimula la liberación de PTH, que aumenta la excreción urinaria de fosfato y retorna el fósforo sérico a niveles normales, pero a expensas de PTH elevada (la "hipótesis del trade-off"). 1
- La hiperfosfatemia también estimula directamente el crecimiento y función de las glándulas paratiroides, empeorando el hiperparatiroidismo secundario. 1
- El fosfato retenido inhibe la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa renal, agravando aún más la deficiencia de calcitriol. 3
Mecanismo Terciario: Resistencia Esquelética a PTH
La ERC causa resistencia esquelética a la acción calcémica de la PTH, lo que significa que los huesos responden menos efectivamente a la liberación de calcio mediada por PTH. 1 Esta resistencia se combina con:
- Disminución de los receptores sensores de calcio (CaR) en las glándulas paratiroides, haciendo que las glándulas sean más resistentes a los efectos supresores del calcio. 1
- Alteración en la señalización del receptor PTH1R en el hueso, reduciendo la movilización de calcio del esqueleto. 2
Consecuencias Clínicas de la Hipocalcemia Crónica
La hipocalcemia crónica estimula hipertrofia e hiperplasia de las glándulas paratiroides a través del receptor sensor de calcio en segundos a horas. 1 Las consecuencias incluyen:
- La hipocalcemia se asoció con aumento de mortalidad (P=0.006) en pacientes en diálisis, con asociaciones específicas a enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva. 1, 4
- Desarrollo de enfermedad ósea hiperparatiroidea con remodelado óseo acelerado cuando los niveles de PTH intacta exceden 500-600 pg/mL. 2
- Deterioro de la mineralización ósea y mayor riesgo de fracturas. 2
Papel del FGF23 en la Fisiopatología
El FGF23 secretado por osteocitos y osteoblastos se libera en respuesta a concentraciones altas de fosfato, PTH y 1,25-dihidroxivitamina D. 2 En los riñones, el FGF23:
- Aumenta la excreción de fosfato en la orina. 2
- Inhibe la CYP27B1 (1-alfa-hidroxilasa), disminuyendo aún más la concentración de calcitriol y perpetuando el ciclo de hipocalcemia. 2, 3
Progresión Temporal
La deficiencia de calcitriol y 25(OH)D aumenta progresivamente durante el curso de la ERC y se asocia directamente con aceleración de la progresión de la enfermedad y muerte. 5, 6 La absorción intestinal de calcio, que promedia 300-700 mg/día en ERC avanzada, es insuficiente para mantener balance positivo. 1
Implicaciones para el Manejo
Las guías K/DOQI recomiendan mantener el calcio total corregido en 8.4-9.5 mg/dL, preferiblemente en el extremo inferior de este rango. 1 La fórmula de corrección es: Calcio corregido (mg/dL) = Calcio total (mg/dL) + 0.8 × [4.0 - Albúmina sérica (g/dL)]. 1