What are the recommended doses, dilution procedures, and administration timing for alteplase and tenecteplase in acute STEMI, ischemic stroke, and massive pulmonary embolism?

Dosis, Dilución y Administración de Alteplasa y Tenecteplasa

Tenecteplasa: Dosis según Indicación

La tenecteplasa se administra como bolo único intravenoso ajustado por peso, con dosis y tiempos de administración que varían según la indicación clínica.

Para STEMI (Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST)

• Dosis ajustada por peso corporal 1:

  • <60 kg: 30 mg
  • 60-69 kg: 35 mg
  • 70-79 kg: 40 mg
  • 80-89 kg: 45 mg
  • ≥90 kg: 50 mg

• Administración: Bolo único IV durante 5-10 segundos 1

• No requiere dilución adicional: Se administra directamente después de reconstituir según las instrucciones del fabricante 2

• Ventaja principal: La vida media prolongada (17-24 minutos vs 3.5 minutos de alteplasa) permite esta administración en bolo único 2

Para Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

• Dosis: 0.25 mg/kg (dosis única en bolo IV) 3, 4
• Tiempo de administración: Dentro de las 4.5 horas del inicio de síntomas 3
• Administración: Bolo único IV 4
• Nota importante: Esta indicación es uso off-label en muchas jurisdicciones, aunque está incluida en guías de práctica clínica 3, 4

Alteplasa: Dosis según Indicación

Para STEMI (Infarto Agudo de Miocardio)

La alteplasa para STEMI requiere un régimen de infusión de 90 minutos con tres fases distintas 1, 5:

Protocolo de Administración:

Para pacientes ≥67 kg 1:

• Bolo inicial: 15 mg IV en 1-2 minutos
• Primera infusión: 50 mg IV durante 30 minutos
• Segunda infusión: 35 mg IV durante 60 minutos
• Dosis total: 100 mg

Para pacientes <67 kg 1, 5:

• Bolo inicial: 15 mg IV
• Primera infusión: 0.75 mg/kg IV durante 30 minutos (máximo 50 mg)
• Segunda infusión: 0.5 mg/kg IV durante 60 minutos (máximo 35 mg)

Dilución y Preparación para STEMI:

• No requiere dilución adicional después de la reconstitución 5
• Reconstituir según las instrucciones del inserto del paquete 5
• Usar bomba de infusión para las porciones de infusión continua 5
• El bolo se administra directamente con jeringa sin dilución adicional 5

Para Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo

ADVERTENCIA CRÍTICA: El protocolo de ACV es completamente diferente al de STEMI y NUNCA deben intercambiarse 6.

Protocolo de Administración para ACV:

• Dosis total: 0.9 mg/kg (máximo absoluto 90 mg) 1, 6
• Bolo inicial: 10% de la dosis total (0.09 mg/kg) IV en exactamente 1 minuto 6
• Infusión continua: 90% de la dosis total (0.81 mg/kg) IV durante 60 minutos 6
• Ventana de tiempo: Dentro de 4.5 horas del inicio de síntomas o última vez visto bien 6

Dilución y Preparación para ACV:

• Reconstituir según instrucciones del fabricante 6
• Calcular dosis total basada en peso corporal real 6
• Administrar el 10% como bolo IV push durante 1 minuto 6
• Administrar el 90% restante como infusión IV durante 60 minutos usando bomba de infusión 6

Momento de Utilización: Algoritmo de Decisión

Para STEMI

Utilizar fibrinólisis (alteplasa o tenecteplasa) SOLO cuando la ICP primaria no puede realizarse dentro del tiempo objetivo 1, 7:

Criterios de Decisión:

1. ICP primaria es SIEMPRE preferida si puede realizarse dentro de 90-120 minutos del primer contacto médico 1, 7

2. Considerar fibrinólisis cuando 1:

   • Tiempo desde primer contacto médico hasta inflado del balón >90 minutos
   • Paciente con infarto grande y bajo riesgo de sangrado
   • Síntomas <12 horas de duración

3. Preferir inicio prehospitalario de fibrinólisis cuando sea posible 1

4. Contraindicaciones absolutas 1:

   • Cualquier hemorragia intracraneal previa
   • Lesión vascular cerebral estructural conocida
   • Neoplasia intracraneal maligna
   • ACV isquémico en últimos 3 meses
   • Disección aórtica sospechada
   • Sangrado activo o diátesis hemorrágica
   • Trauma craneal o facial significativo en últimos 3 meses
   • Cirugía intracraneal o intraespinal en últimos 2 meses
   • Hipertensión severa no controlada (PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg)

Para Accidente Cerebrovascular Isquémico

Utilizar alteplasa o tenecteplasa dentro de 4.5 horas del inicio de síntomas 1, 6, 3:

Criterios de Decisión:

1. Confirmar ausencia de hemorragia con TC craneal inmediatamente 6

2. Objetivo de tiempo puerta-aguja: <60 minutos en 90% de pacientes, idealmente 30 minutos 6

3. Presión arterial: Debe reducirse a <185/110 mmHg ANTES de iniciar trombolisis 6

4. Solo glucosa debe evaluarse antes de administrar - NO retrasar por otros laboratorios 6

5. Ventana extendida (3-4.5 horas): Misma dosis pero con exclusiones adicionales 6:

   • Excluir pacientes >80 años
   • Excluir pacientes en anticoagulantes orales independientemente del INR
   • Excluir NIHSS >25
   • Excluir historia de ACV y diabetes combinados

Terapia Antitrombótica Adjunta Obligatoria para STEMI

Todos los pacientes que reciben fibrinólisis para STEMI DEBEN recibir terapia antitrombótica adjunta 1, 7, 5:

Medicamentos Obligatorios:

1. Aspirina 1, 7, 5:

   • Dosis inicial: 150-300 mg oral o 80-150 mg IV si vía oral no posible
   • Mantenimiento: 75-100 mg diarios indefinidamente

2. Clopidogrel 1, 7, 5:

   • Dosis de carga: 600 mg oral
   • Mantenimiento: 75 mg diarios

3. Anticoagulación (elegir una) 1, 7:

   • Enoxaparina (preferida sobre HNF): Bolo IV seguido de dosis subcutánea
   • Heparina no fraccionada: Bolo IV ajustado por peso e infusión
   • Continuar hasta revascularización o hasta 8 días de hospitalización

Manejo Post-Fibrinólisis Obligatorio para STEMI

TODOS los pacientes deben transferirse a centro con capacidad de ICP inmediatamente después de fibrinólisis 1, 7:

Estrategia de Angiografía:

1. ICP de rescate inmediata: Si fibrinólisis falla (<50% resolución del ST a los 60 minutos) 1

2. ICP de emergencia: Si isquemia recurrente o evidencia de reoclusión 1

3. Angiografía con ICP: Entre 3-24 horas después de fibrinólisis exitosa (tiempo óptimo) 1, 7

Trampas Comunes y Precauciones

Error Crítico #1: Confundir Protocolos

• NUNCA usar el protocolo de STEMI para ACV o viceversa 6
• El protocolo de STEMI usa dosis mucho más altas y régimen diferente
• Usar protocolo equivocado puede causar hemorragia catastrófica o ineficacia

Error Crítico #2: Cálculo de Dosis

• Siempre verificar peso corporal real antes de calcular dosis 1, 6
• Para tenecteplasa en STEMI: usar tabla de peso específica, no calcular mg/kg 1
• Para alteplasa en ACV: respetar máximo absoluto de 90 mg 6

Error Crítico #3: Timing

• No esperar laboratorios completos para ACV - solo glucosa 6
• No retrasar trombectomía mecánica para evaluar respuesta a trombolisis IV si está indicada 6
• El beneficio de reperfusión es altamente tiempo-dependiente en ambas indicaciones 1, 7

Consideración Especial: Pacientes en Anticoagulantes

• Para pacientes en DOACs con ACV: NO administrar alteplasa rutinariamente excepto en centros con capacidad de medir niveles de DOAC y agentes de reversión 6
• La seguridad de dosis estándar en pacientes con DOAC es incierta 6