What neoadjuvant therapy regimen is recommended for a patient with locally advanced, resectable gastric cancer (clinical stage T2‑T4a, N+), including dosing and alternative options?

Neoadjuvancia en Cáncer Gástrico

Para cáncer gástrico localmente avanzado resecable (cT2-T4a, N+), el régimen FLOT (docetaxel + oxaliplatino + 5-FU/leucovorina) es el estándar de oro como terapia neoadyuvante, seguido de gastrectomía D2 y quimioterapia adyuvante completando el esquema perioperatorio. 1, 2

Régimen Preferido: FLOT

El régimen FLOT demostró superioridad sobre ECF/ECX con:

• Mayor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global 1
• Mayor tasa de respuesta patológica y resección R0 1
• Perfil de toxicidad más tolerable 1

Dosificación FLOT: Docetaxel 50 mg/m², oxaliplatino 85 mg/m², leucovorina 200 mg/m², y 5-FU 2,600 mg/m² en infusión de 24 horas el día 1, administrado cada 2 semanas por 4 ciclos preoperatorios 2, 3

Regímenes Alternativos de Primera Línea

Para pacientes con contraindicaciones a FLOT, las alternativas incluyen 1, 2:

• FOLFOX (leucovorina + 5-FU + oxaliplatino) - Evidencia 2A 1
• SOX (oxaliplatino + S-1) - Evidencia 2A 1
• PF (cisplatino + 5-FU) - Evidencia 2A 1
• XELOX (oxaliplatino + capecitabina) - Evidencia 2A 1

Consideraciones Especiales por Localización

Carcinoma de la Unión Esofagogástrica (UEG)

Para tumores de UEG cT3-4aN+M0, la quimiorradioterapia neoadyuvante es la recomendación de Grado IB: 1

• Dosis de radiación: 45-50.4 Gy concurrente con fluoropirimidinas, platino o taxanos 1
• Esta estrategia reduce recurrencia local y tiende a prolongar supervivencia comparado con quimioterapia sola 1

Cáncer Gástrico No-UEG

Para tumores en otras localizaciones gástricas, la quimioterapia perioperatoria es preferida sobre quimiorradioterapia, ya que la evidencia para quimiorradioterapia neoadyuvante fuera de UEG es insuficiente y requiere confirmación en ensayos fase III 1

Algoritmo de Manejo Perioperatorio

Antes de Iniciar Neoadyuvancia

1. Laparoscopía exploradora con citología de lavado peritoneal para excluir metástasis ocultas antes de prescribir terapia neoadyuvante 1, 2
2. Estadificación completa: EUS, TC o PET/CT 1
3. Evaluación multidisciplinaria incluyendo oncología quirúrgica 2

Durante Neoadyuvancia

• Evaluación de respuesta: Realizar EUS, TC o PET/CT para evaluar eficacia de terapia neoadyuvante 1
• Monitoreo de toxicidad: Las toxicidades hematológicas grado 3-4 incluyen granulocitopenia (22.8-27.8%), linfocitopenia (16.9-19.9%), y leucopenia (11.1-11.5%) 1

Cirugía

• Gastrectomía D2 con linfadenectomía D2 removiendo al menos 15 ganglios linfáticos 2
• Objetivo: Resección R0 con márgenes adecuados 2
• Realizar 4-6 semanas después de completar neoadyuvancia 4

Terapia Adyuvante Postoperatoria

Para pacientes con resección R0 y respuesta positiva a neoadyuvancia:

• Continuar el mismo régimen preoperatorio por 4 ciclos adicionales 1, 2
• Completar el esquema perioperatorio total (8 ciclos FLOT: 4 pre + 4 post) 2, 3

Para pacientes con linfadenectomía inadecuada o alto riesgo de recurrencia local:

• Considerar quimiorradioterapia postoperatoria con régimen basado en 5-FU o capecitabina + cisplatino 1, 2

Escenarios Especiales

Progresión Durante Neoadyuvancia

• Si resección R0 es factible: Considerar cirugía 1
• Si R0 no es posible: Discusión multidisciplinaria para determinar tratamiento óptimo 1
• Fomentar participación en ensayos clínicos 1

Resección R1/R2 Después de Neoadyuvancia

• Quimiorradioterapia postoperatoria recomendada 1
• Discusión multidisciplinaria obligatoria 1

Tumores MSI-H o dMMR

Para pacientes con tumores con inestabilidad microsatelital alta o deficiencia en reparación de desajustes, considerar inmunoterapia neoadyuvante/perioperatoria 2

Advertencias Críticas

Pitfall común: Solo 41.6% de pacientes completan los 6 ciclos de quimioterapia perioperatoria, y solo 49.5% de quienes completan preoperatoria también completan postoperatoria 1. Esto subraya la importancia de:

• Evaluación rigurosa de aptitud médica antes de iniciar 2
• Soporte nutricional y manejo proactivo de toxicidades
• Monitoreo estrecho durante fase neoadyuvante

Evidencia de beneficio: La terapia perioperatoria demostró HR 0.79 para supervivencia global y HR 0.62 para supervivencia libre de recaída comparado con cirugía sola 3. La neoadyuvancia aumenta resecabilidad de 55-60% a 86% en enfermedad localmente avanzada 5.

Contraindicación relativa: Evitar quimiorradioterapia neoadyuvante para tumores gástricos no-UEG fuera de ensayos clínicos, ya que la evidencia es insuficiente comparada con quimioterapia perioperatoria 1