Principios SNAP de Control de Sepsis y Plan Quirúrgico en Pediatría
Principios Fundamentales del Control de Fuente en Sepsis Intraabdominal Pediátrica
El control de fuente quirúrgico debe realizarse lo más pronto posible después del diagnóstico de sepsis intraabdominal, idealmente dentro de las primeras 6 horas, ya que cada hora de retraso aumenta significativamente la mortalidad. 1
Estratificación de Urgencia para Control de Fuente
El momento óptimo del control quirúrgico depende de la severidad fisiológica del paciente y debe clasificarse en tres niveles de urgencia 1:
Control de Fuente Emergente:
- Indicado en pacientes con choque séptico o disfunción orgánica severa donde el control de fuente debe realizarse inmediatamente, incluso durante la reanimación activa. 1
- La inestabilidad hemodinámica causada por contaminación visceral no controlada no mejorará con reanimación sola; requiere intervención quirúrgica urgente 1
- Datos prospectivos demuestran 0% de supervivencia si la cirugía se retrasa más de 6 horas en pacientes con choque séptico 1
Control de Fuente Urgente:
- Aplicable cuando el control de fuente es esencial pero se puede diferir 1-24 horas para optimizar la condición clínica con reanimación con líquidos y antibióticos de amplio espectro 1
- Este enfoque es apropiado para pacientes hemodinámicamente estables con infección localizada 1
Control de Fuente Diferido:
- Reservado para casos donde es apropiado esperar la demarcación del proceso infeccioso para reducir riesgos de daño quirúrgico colateral 1
Reanimación Inicial Simultánea
La reanimación debe iniciarse inmediatamente mientras se planifica el control de fuente, no como un paso secuencial que retrasa la cirugía. 1
- Administrar antibióticos empíricos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis, cubriendo bacilos gramnegativos y anaerobios 1
- Iniciar reanimación con cristaloides dirigida a presión arterial media ≥65 mmHg 1
- Usar vasopresores cuando la reanimación con líquidos sola no logra los objetivos hemodinámicos 1
- La reanimación debe titularse a la respuesta clínica, no seguir un protocolo rígido predeterminado 1
Objetivos Integrales del Control de Fuente Quirúrgico
El control de fuente moderno va más allá de la simple remoción de material contaminado y debe abarcar 1:
- Determinación de la causa de peritonitis mediante exploración quirúrgica 1
- Drenaje de colecciones líquidas y abscesos 1
- Control del origen de la sepsis abdominal: resección o sutura de víscera perforada, remoción del órgano infectado (apéndice, vesícula), desbridamiento de tejido necrótico, resección de intestino isquémico 1
- Restauración de la función fisiológica óptima, no solo control anatómico 1
- Control de bacterias circulantes, toxinas y mediadores inflamatorios que perpetúan la falla orgánica 1, 2
Estrategias Quirúrgicas Específicas
Elección de Técnica Quirúrgica
La laparotomía es el procedimiento estándar para control de fuente en sepsis intraabdominal severa, pero técnicas mínimamente invasivas pueden considerarse en pacientes estables seleccionados. 1
- Drenaje percutáneo guiado por ultrasonido o TC es seguro y efectivo para abscesos abdominales y extraperitoneales en pacientes seleccionados 1
- La causa principal de falla del drenaje percutáneo es el diagnóstico erróneo de la magnitud, extensión, complejidad y localización del absceso 1
- La laparoscopía diagnóstica tiene mayor sensibilidad y especificidad que cualquier evaluación radiológica y no debe retrasarse si hay alta sospecha clínica a pesar de imágenes negativas 3
Manejo del Abdomen Abierto
La técnica de abdomen abierto debe considerarse en los casos más severos de sepsis intraabdominal con disfunción fisiológica significativa. 1
- Beneficios teóricos incluyen mitigación de la cascada inflamatoria de biomediadores y moderación de la hipertensión intraabdominal 1
- Facilita procedimientos quirúrgicos expeditos en pacientes que requieren reexploraciones 1
- Los apósitos de cierre abdominal temporal modernos han reducido en gran medida el riesgo de fístulas enteroatmosféricas 1
Estrategias de Relaparotomía
Después de la laparotomía inicial de emergencia, las reexploraciones deben realizarse "a demanda" basándose en la condición clínica del paciente, no de forma rutinaria programada. 1
- Relaparotomía a demanda: debe realizarse solo cuando es absolutamente necesaria y solo para pacientes que claramente se beneficiarían de cirugía adicional 1
- Relaparotomía planeada: se realiza cada 36-48 horas para inspección, drenaje y lavado peritoneal hasta que el abdomen esté libre de peritonitis activa 1
- Estudios clínicos muestran pocas ventajas de la estrategia de relaparotomía planeada sobre la estrategia a demanda 1
Antibioticoterapia Empírica Inicial
Iniciar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis, cubriendo gramnegativos aerobios y anaerobios. 1
Regímenes empíricos recomendados:
Para pacientes con alergia a betalactámicos:
- Eravacyclina 1 mg/kg IV cada 12 horas 4
- Ertapenem 1 g IV diario para alto riesgo de organismos productores de BLEE 4
Trampas Críticas a Evitar
El retraso en el control de fuente es el error más letal en sepsis intraabdominal pediátrica. 1, 3
- Cada hora adicional de retraso al control quirúrgico se asocia con 6% de aumento en mortalidad 1
- No esperar "optimización" prolongada en pacientes con choque séptico; la fuente no controlada impide que cualquier reanimación sea efectiva 1
- Evitar confiar únicamente en imágenes cuando la sospecha clínica es alta; realizar laparoscopía diagnóstica si es necesario 3
- No realizar exámenes seriados en pacientes manejados no operativamente aumenta el riesgo de diagnóstico tardío 3
- Evitar reanimación excesiva con líquidos sin monitoreo del síndrome compartimental abdominal; la presión intraabdominal objetivo debe ser <20 mmHg 5
- El control de fuente incompleto o inadecuado se asocia independientemente con mortalidad 5
Monitoreo y Seguimiento
- Realizar exámenes físicos seriados y monitoreo de signos vitales durante todo el tratamiento 4
- Seguir tendencias de temperatura, recuento de leucocitos, proteína C reactiva y procalcitonina para evaluar respuesta 4
- Si la infección persiste más de 7 días, obtener imágenes repetidas y organizar reevaluación multidisciplinaria 4
- El tiempo mediano hasta la defervescencia en casos complicados es 5-7 días 4