What are the indications, contraindications, technique recommendations, and potential complications of an interscalene block for adult shoulder and upper‑arm surgery?

Bloqueo Interescalénico: Recomendaciones, Indicaciones y Riesgos

El bloqueo interescalénico es la técnica analgésica regional de primera elección para cirugía de hombro y brazo proximal, con el bloqueo continuo preferido sobre la inyección única debido a su mayor duración analgésica y menor dolor de rebote. 1

Indicaciones Principales

• Cirugía de hombro (artroscópica o abierta), incluyendo reparación del manguito rotador, artroplastia de hombro, reparación de Bankart y procedimientos del húmero proximal 1, 2
• Proporciona anestesia quirúrgica completa y analgesia postoperatoria con duración de 6-8 horas para bloqueos de inyección única 1
• El bloqueo continuo proporciona analgesia superior durante los días postoperatorios 1,2 y 7 comparado con la técnica de inyección única 1

Técnica Recomendada

Guía por Ultrasonido

• La guía por ultrasonido es obligatoria para todos los bloqueos interescalénicos, visualizando el plexo braquial y evitando colocación errónea de la aguja 3, 4
• La combinación de ultrasonido con neuroestimulador aumenta la seguridad y eficacia con reducción de efectos adversos, aunque la diferencia es pequeña 4
• La tasa de éxito para anestesia quirúrgica es del 98% cuando lo realizan anestesiólogos experimentados 5

Dosis y Concentraciones

• Para bloqueo único: 20-25 mL de anestésico local de acción prolongada al 0.5% (bupivacaína o ropivacaína) con inicio predecible de 14-22 minutos 1
• Para infusión continua: ropivacaína 0.2-0.3%, siendo la concentración de 0.3% potencialmente superior para reducir consumo de opioides 1
• Las concentraciones de 0.2-0.3% proporcionan analgesia efectiva mientras minimizan el bloqueo motor durante uso prolongado 1

Optimización del Bloqueo

Adyuvantes Recomendados

• Dexametasona intravenosa 4 mg en el momento del bloqueo prolonga la duración analgésica y reduce necesidad de analgésicos suplementarios durante las primeras 48 horas 1
• La dexametasona IV es preferida sobre la administración perineural porque proporciona beneficio analgésico equivalente sin riesgos teóricos de inyección perineural 1

Analgesia Multimodal Obligatoria

• Iniciar paracetamol y AINEs (o inhibidores COX-2) de forma programada antes o durante la cirugía y continuar postoperatoriamente para prevenir dolor de rebote cuando el bloqueo se resuelva 1, 2
• Los opioides deben reservarse exclusivamente para analgesia de rescate cuando ocurra dolor irruptivo a pesar del régimen multimodal 1, 2

Riesgos y Efectos Adversos

Complicaciones Temporales Comunes

• Síndrome de Horner: 13-18% de los casos 6, 7
• Parálisis del nervio frénico (hemidiafragma): 6-10% de los casos 6, 7
• Bloqueo del nervio laríngeo recurrente: 1-6.5% de los casos 6, 7
• Todos estos efectos son temporales y se resuelven con la duración del anestésico local 6, 7

Complicaciones Neurológicas

• La incidencia de neurapraxia postoperatoria es 1.4% cuando lo realizan anestesiólogos experimentados en anestesia regional 5
• Las quejas subjetivas de neurapraxia (1.4%) no se correlacionan necesariamente con cambios objetivos en mediciones sensoriales y motoras 5
• La tasa de falla técnica es del 8% 6

Complicaciones Graves (Raras)

• Convulsión por toxicidad sistémica: 0.7% (ocurre dentro de 5 minutos del bloqueo) 5
• Inyección subaracnoidea o intraarterial inadvertida (rara pero potencialmente mortal, prevenible con ultrasonido) 7
• Neumotórax (raro con técnica modificada y guía por ultrasonido) 7

Complicaciones con Catéter Continuo

• Signos de infección local superficial en 8% de los casos con catéteres mantenidos promedio 5 días 7
• El catéter con capacidad de bolo controlado por el paciente puede proporcionar mejor analgesia que la infusión a tasa fija sola 1

Contraindicaciones y Alternativas

Cuando el Bloqueo Interescalénico Está Contraindicado

• Bloqueo del nervio supraescapular con o sin bloqueo del nervio axilar es la alternativa recomendada, proporcionando cobertura analgésica superior comparado con no realizar ningún bloqueo regional 1, 2
• El bloqueo supraclavicular proporciona anestesia excelente para cirugía de hombro pero tiene déficits predecibles en cobertura posterior del brazo 3
• Considerar bloqueos infraclaviculares o axilares cuando la preservación de la función respiratoria es prioridad 3

Técnicas NO Recomendadas

• El bloqueo PECS II está explícitamente listado como "no médicamente necesario o no comprobado" para control de dolor postoperatorio después de cirugía de hombro 2
• El bloqueo del plexo cervical superficial no cubre adecuadamente la articulación glenohumeral ni estructuras profundas del hombro 2

Consideraciones Especiales

Pacientes de Alto Riesgo

• En pacientes con disfunción conocida del nervio supraescapular, considerar evitar bloqueos supraclaviculares completamente y optar por abordajes más distales 3
• La parálisis frénica predecible (10%) requiere precaución en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente 6

Aceptación del Paciente

• La aceptación de esta técnica anestésica entre los pacientes es muy alta (96.7%) 7
• El 84% de los pacientes están satisfechos con la anestesia balanceada (bloqueo interescalénico + anestesia general) 6

Ventajas Adicionales

• Reducción del 25% en la duración de estancia en sala de recuperación (86 vs 134 minutos) comparado con anestesia general sola 6
• Reducción significativa en dosis intraoperatorias de opioides (0.13 mg vs 0.29 mg de fentanilo) 6
• El 35% de los pacientes con bloqueo interescalénico no requieren analgésicos adicionales durante las primeras 24 horas postoperatorias 6