Bloqueo Supraclavicular del Plexo Braquial: Recomendaciones Clínicas
Indicaciones Principales
El bloqueo supraclavicular está indicado específicamente para cirugía del húmero medio y estructuras distales, siendo la técnica más eficaz para anestesia completa de la extremidad superior por debajo del hombro. 1, 2
- Proporciona anestesia quirúrgica para procedimientos desde el húmero medio hasta la mano, con cobertura consistente de los nervios cubital y musculocutáneo que pueden fallar con otros abordajes 1, 3
- Ofrece la disposición más compacta del plexo braquial, resultando en inicio rápido y alta tasa de éxito 1
- Es superior al abordaje axilar para cirugía del codo y antebrazo debido a su cobertura más completa 4, 3
Contraindicaciones y Consideraciones Respiratorias Críticas
Debe evitarse el bloqueo supraclavicular cuando la preservación de la función respiratoria es crítica; en estos casos, el abordaje infraclavicular es la alternativa recomendada. 5
Contraindicaciones Absolutas:
- Pacientes con EPOC, obesidad, COVID-19 o hipoxemia basal donde la función respiratoria debe preservarse 5
- Pacientes anticoagulados o en tratamiento con inhibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) sin suspensión de 5-7 días previos, debido al alto riesgo de sangrado sin posibilidad de compresión 5
- Disfunción preexistente del nervio supraescapular 6
Riesgos Respiratorios Específicos:
- El abordaje supraclavicular interfiere más con la mecánica respiratoria comparado con el infraclavicular 5
- Proximidad a la pleura con riesgo de neumotórax, aunque significativamente reducido con guía ecográfica 1
Técnica Recomendada
Todo bloqueo supraclavicular debe realizarse obligatoriamente con guía ecográfica para reducir el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local y visualizar la pleura. 5, 6
Parámetros Técnicos:
- Volumen: 20-25 mL de anestésico local de acción prolongada 7
- Concentración: 0.5% para bloqueo único, 0.2-0.3% para infusión continua 7
- Tiempo de inicio: 14-22 minutos 7
- Duración de analgesia: 6-8 horas con técnica de inyección única 7
Optimización con Adyuvantes:
- Administrar 4 mg de dexametasona intravenosa (no perineural) al momento del bloqueo para prolongar la analgesia hasta 48 horas 7
- Iniciar paracetamol y AINEs (o inhibidores COX-2) de forma programada antes o durante la cirugía para prevenir dolor de rebote cuando el bloqueo se resuelva 7, 6
Riesgos y Complicaciones Específicas
Complicaciones Mayores:
- Neumotórax: Históricamente la complicación más temida, ahora significativamente reducida con ecografía pero aún posible por la proximidad pleural 1, 4
- Toxicidad sistémica por anestésico local: Requiere cálculo cuidadoso de dosis seguras 6
- Lesión del nervio supraescapular: Por dispersión excesiva o colocación errónea de la aguja 6
Complicaciones Menores:
- Bloqueo incompleto de la región posterior del brazo, aunque clínicamente no significativo para la mayoría de procedimientos 6
- Sangrado sin posibilidad de compresión efectiva 5
Alternativas Cuando el Supraclavicular Está Contraindicado
Para cirugía de hombro cuando el bloqueo interescaleno está contraindicado, utilizar bloqueo del nervio supraescapular combinado con bloqueo del nervio axilar, NO el abordaje supraclavicular. 7, 6
- El abordaje infraclavicular debe preferirse sobre el supraclavicular cuando la función respiratoria es prioritaria 5
- Para cirugía distal al codo, el abordaje axilar con técnica de triple estimulación (nervios musculocutáneo, mediano y radial) es la opción más efectiva 3
Trampa Clínica Común
No confundir el bloqueo supraclavicular con el interescaleno para cirugía de hombro: el interescaleno es la técnica de primera línea para hombro, mientras que el supraclavicular es óptimo para húmero medio y distal 7, 2. El supraclavicular tiene brechas predecibles en la cobertura posterior del brazo y no es la primera elección para procedimientos de hombro 6.