Bloqueo Infraclavicular del Plexo Braquial: Recomendaciones y Riesgos
Indicaciones Principales
El bloqueo infraclavicular está indicado específicamente para cirugías del húmero medio-distal, antebrazo, muñeca y mano, y es la técnica preferida cuando se requiere anestesia continua mediante catéter o cuando la preservación de la función respiratoria es crítica. 1, 2
- Cirugías del antebrazo, muñeca y mano: El bloqueo infraclavicular proporciona anestesia quirúrgica efectiva para procedimientos distales al codo 3, 4
- Cirugía del húmero proximal en pacientes con compromiso respiratorio: Debe preferirse sobre el abordaje supraclavicular cuando existen condiciones como EPOC, obesidad, hipoxemia basal o COVID-19, ya que preserva mejor la función respiratoria 1, 2
- Anestesia continua: Es el método más efectivo para mantener un bloqueo continuo del plexo braquial, ya que el catéter se asegura fácilmente en la pared torácica anterior 5, 6
Contraindicaciones Absolutas
El bloqueo infraclavicular está contraindicado en pacientes anticoagulados o con terapia antiplaquetaria activa debido al alto riesgo hemorrágico en una zona no compresible. 7
- Pacientes con anticoagulantes: El bloqueo infraclavicular se clasifica como procedimiento de alto riesgo hemorrágico donde el sangrado no puede ser comprimido ni controlado fácilmente 7
- Inhibidores P2Y12 activos: Contraindicado en pacientes que toman clopidogrel, prasugrel o ticagrelor a menos que se hayan suspendido 5-7 días antes del procedimiento 1, 2
- Dabigatrán: Solo puede realizarse si la concentración de dabigatrán es ≤30 ng/mL; si la concentración es >30 ng/mL o desconocida y existe contraindicación mayor para anestesia general, debe administrarse idarucizumab antes del bloqueo 7
- Coagulopatía activa o diátesis hemorrágica: Por el riesgo de hematoma con compresión nerviosa, necesidad de reoperación para evacuación, transfusión o daño nervioso 7
Recomendaciones Técnicas
Todo bloqueo infraclavicular debe realizarse bajo guía ecográfica por un operador experimentado para reducir el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local y mejorar la visualización de estructuras neurovasculares. 1, 2
Técnica de Abordaje Modificado de Raj:
- Identificación de referencias anatómicas: Proceso acromial anterior, escotadura yugular y emergencia de la arteria axilar en la fosa axilar, con el brazo abducido a 90° y elevado aproximadamente 30° 3
- Respuesta del neuroestimulador: La obtención de una respuesta distal (flexión o extensión de muñeca o dedos) se asocia con una tasa de éxito del 97%, comparado con solo 44% cuando se obtiene respuesta proximal (contracción de tríceps o bíceps) 3
- Técnica de multiinyección: Proporciona características favorables con menor número de pases de aguja y número de inyecciones comparado con otros abordajes 8
Volumen y Concentración de Anestésico Local:
- Volumen: 40-50 mL de ropivacaína 0.6% para bloqueo único 3; 20 mL de ropivacaína 0.75% es efectivo con técnica de multiinyección 8
- Para infusión continua: Ropivacaína 0.2-0.3% es efectiva, con concentraciones de 0.3% potencialmente proporcionando mejores efectos ahorradores de opioides 9
Criterios de Éxito:
- Definición: Bloqueo sensorial de los 5 nervios con territorios distales al codo dentro de 30 minutos después de realizar el bloqueo 3
- Tiempo de inicio: Permitir tiempo adicional de inicio para reducir el riesgo de conversión a anestesia general 1
Riesgos y Complicaciones
Los riesgos principales del bloqueo infraclavicular incluyen hematoma no compresible (con potencial daño nervioso por compresión), aspiración de sangre, y dolor durante el procedimiento, aunque el neumotórax es extremadamente raro con técnica adecuada. 7, 3
Complicaciones Hemorrágicas:
- Hematoma: Ocurre en 0.6% de los casos en el sitio de punción 3
- Aspiración de sangre: Observada en 2% de los pacientes 3
- Consecuencias del hematoma: Riesgo de reoperación para evacuación, transfusión y daño nervioso por compresión o neuropatía 7
- Zona no compresible: Si ocurre sangrado, la zona hemorrágica no puede ser comprimida, lo que hace las consecuencias potencialmente graves 7
Otras Complicaciones:
- Dolor durante el procedimiento: 7% de los pacientes reportan algún dolor durante la realización del bloqueo 3
- Neumotórax: No se reportó ningún caso en series con técnica modificada de Raj 3
- Toxicidad sistémica por anestésico local: Riesgo reducido significativamente con guía ecográfica 1, 2
Consideraciones Especiales para Manejo de Anticoagulación
En pacientes con dabigatrán que requieren bloqueo infraclavicular de urgencia, la estrategia depende de la concentración del fármaco y la urgencia del procedimiento. 7
Si la concentración de dabigatrán es >30 ng/mL o desconocida:
- Procedimiento diferible (>8 horas): Esperar hasta que la concentración sea ≤30 ng/mL 7
- Procedimiento no diferible (<8 horas) con contraindicación mayor para anestesia general: Administrar idarucizumab antes del bloqueo 7
- Los concentrados de complejo protrombínico (PCC) activados o no activados NO están recomendados para neutralizar dabigatrán antes de bloqueos nerviosos periféricos profundos 7
Manejo de Catéteres Perineurales:
- Retiro del catéter: Debe realizarse en condiciones hemostáticas óptimas 7
- Reanudación de anticoagulantes: El uso del catéter no debe comprometer la reanudación postoperatoria de anticoagulantes 7
Ventajas Comparativas
- Duración del bloqueo: Significativamente mayor comparado con abordajes supraclavicular y axilar 8
- Menor número de pases de aguja: Comparado con técnicas de multiestimulación axilar 8
- Preservación respiratoria: Superior al abordaje supraclavicular en pacientes con compromiso respiratorio 1, 2
- Facilidad para catéter continuo: Mejor aseguramiento del catéter en pared torácica anterior 5, 6