What are the differences among supraclavicular, infraclavicular, and costoclavicular ultrasound‑guided brachial plexus blocks, including their indications, risks, and benefits?

Diferencias entre los Bloqueos del Plexo Braquial: Supraclavicular, Infraclavicular y Costoclavicular

El bloqueo costoclavicular es el abordaje más seguro y completo para cirugía del codo hacia distal, combinando las ventajas de visualización ultrasónica en tiempo real con menor riesgo de complicaciones comparado con los abordajes clásicos supraclavicular e infraclavicular. 1

Anatomía y Localización

Bloqueo Supraclavicular

• El plexo braquial se visualiza a nivel de los troncos, entre los músculos escalenos anterior y medio 2
• Proporciona anestesia más efectiva desde la mitad del húmero hacia distal 2
• El abordaje supraclavicular ofrece visualización perfecta de la aguja sin interrupción por estructuras óseas 3
• Permite visualización del extremo distal de las venas subclavia y braquiocefálica 3

Bloqueo Infraclavicular

• El plexo se bloquea a nivel de los cordones, posterior a la arteria axilar 2
• Útil para procedimientos que requieren anestesia continua 2
• El abordaje infraclavicular proporciona un segmento más largo de vena visualizada pero requiere manejo del sombreado acústico producido por la clavícula 4, 3
• El sitio de salida en la fosa infraclavicular facilita cambios de apósito más fáciles comparado con sitios en el cuello 3

Bloqueo Costoclavicular

• El espacio costoclavicular se localiza entre el punto medio de la clavícula y la primera costilla 1
• Este espacio acomoda el plexo braquial, arterias y venas axilares en una posición superficial y fija 1
• Combina los beneficios de visualización ultrasónica en tiempo real de la aguja, evitación de vasos periféricos y administración dirigida de anestésicos locales al nervio 1

Indicaciones Específicas

Supraclavicular

• Óptimo para: Cirugía desde la mitad del húmero hacia distal 2
• Proporciona anestesia quirúrgica satisfactoria en 95% de los casos 5
• Bloqueo completo del nervio musculocutáneo en todos los pacientes 5

Infraclavicular

• Óptimo para: Procedimientos que requieren anestesia continua 2
• Para cirugía a nivel del codo o por debajo, puede resultar en menor tiempo de ejecución y dolor relacionado con el bloqueo 6
• La técnica de doble estimulación es óptima para bloqueos infraclaviculares 6

Costoclavicular

• Óptimo para: Anestesia del plexo braquial infraclavicular con perfil de seguridad mejorado 1
• Proporciona efecto analgésico seguro y confiable 1

Perfil de Complicaciones

Supraclavicular - Riesgos Mayores

• Neumotórax: Riesgo elevado cuando se realiza sin guía ultrasónica en tiempo real 7
• Punción arterial: Ocurre significativamente más frecuente sin guía ultrasónica 7
• La radiografía de tórax post-procedimiento es obligatoria cuando se usa abordaje subclavicular ciego 3

Infraclavicular - Riesgos Moderados

• Riesgo de fatiga del catéter, síndrome de "pinch-off" y potencial fractura del catéter 3
• Malposición del catéter más frecuente cuando se usa abordaje del lado izquierdo 7
• Requiere manejo cuidadoso del sombreado acústico de la clavícula 4, 3

Costoclavicular - Riesgos Mínimos

• Reduce significativamente las complicaciones asociadas con abordajes clásicos incluyendo parálisis frénica, bloqueo incompleto del plexo braquial y neumotórax 1
• La posición superficial y fija del espacio costoclavicular lo hace una opción prometedora para bloqueo infraclavicular del plexo braquial 1

Requisitos Técnicos Obligatorios

Guía Ultrasónica (Todos los Abordajes)

• La guía ultrasónica en tiempo real es obligatoria para todos los bloqueos del plexo braquial 8
• Reduce el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local 8
• Permite visualización de variaciones anatómicas que ocurren en proporción significativa de pacientes 3
• La evaluación ultrasónica pre-procedimiento de todos los sitios potenciales de entrada venosa debe realizarse 4

Precauciones de Barrera Máxima

• Bata estéril y guantes estériles son obligatorios durante la inserción 7
• Clorhexidina al 2% debe usarse como antiséptico cutáneo 7, 4

Contraindicaciones Absolutas

• Terapia activa con inhibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) sin períodos apropiados de descontinuación 8
• Coagulopatía o trastornos hemorrágicos que no pueden corregirse 8
• Rechazo del paciente 8
• Infección activa en el sitio de inyección 8

Algoritmo de Selección del Abordaje

Para cirugía de hombro y húmero proximal:

• Usar bloqueo interescalénico (no discutido en detalle aquí) 2, 6

Para cirugía desde mitad del húmero hacia distal:

• Primera línea: Bloqueo costoclavicular por su perfil de seguridad superior 1
• Alternativa: Bloqueo supraclavicular con guía ultrasónica obligatoria 2, 5

Para procedimientos que requieren catéter continuo:

• Bloqueo infraclavicular con técnica de doble estimulación 2, 6

Para cirugía distal al codo:

• Bloqueo costoclavicular o infraclavicular preferido sobre axilar 1, 6

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• Nunca realizar bloqueo supraclavicular o infraclavicular sin ultrasonido en tiempo real - esto aumenta dramáticamente el riesgo de neumotórax y punción arterial 7
• El diámetro externo del catéter no debe exceder un tercio del diámetro interno de la vena para minimizar riesgo de trombosis 4
• Disponibilidad inmediata de equipo de resucitación es requerida para todos los bloqueos nerviosos 8
• Operador experimentado realizando la técnica es requerido para todos los bloqueos nerviosos 8