What are the treatment options for an adult male with metastatic castration‑resistant prostate cancer who has not yet received chemotherapy or a second androgen‑receptor pathway inhibitor?

Tratamiento para Cáncer de Próstata Metastásico Resistente a Castración

Recomendación Principal

Para un paciente con cáncer de próstata metastásico resistente a castración que no ha recibido quimioterapia ni un segundo inhibidor de la vía del receptor androgénico, se debe ofrecer abiraterona con prednisona, enzalutamida, o docetaxel con prednisona como opciones de primera línea, con la elección basada en el estado de síntomas y preferencias del paciente. 1

Manejo Fundamental Continuo

• Mantener la terapia de deprivación androgénica (ADT) indefinidamente con agonista/antagonista de LHRH para mantener niveles de testosterona en rango de castración (<50 ng/dL) durante todas las terapias subsecuentes 1, 2
• Esta continuación es esencial incluso cuando se agregan terapias novedosas, ya que el receptor androgénico permanece activo y continúa impulsando la progresión del cáncer de próstata 1

Algoritmo de Tratamiento Según Estado de Síntomas

Pacientes Asintomáticos o Mínimamente Sintomáticos

Opciones de primera línea con beneficio de supervivencia demostrado:

• Abiraterona acetato con prednisona: Proporciona beneficio moderado de supervivencia con bajo riesgo de toxicidad 1
• Enzalutamida: Ofrece beneficio moderado de supervivencia con bajo riesgo de toxicidad, con ganancia de supervivencia global de 4.8 meses (HR 0.53-0.75) 1
• Docetaxel con prednisona: Supervivencia global mediana de 19.2 meses con ganancia de 2.9 meses (HR 0.79), acompañado de mejoría en calidad de vida 1

Opción adicional para pacientes muy seleccionados:

• Sipuleucel-T puede ofrecerse a hombres asintomáticos o mínimamente sintomáticos, proporcionando supervivencia global mediana de 30.7 meses, aunque con beneficio de supervivencia moderado y evidencia de calidad moderada 1, 3

Pacientes Sintomáticos con Buen Estado Funcional

• Docetaxel con prednisona debe ser la opción preferida para pacientes sintomáticos, ya que proporciona tanto beneficio de supervivencia como mejoría documentada en calidad de vida 1
• Abiraterona o enzalutamida son alternativas válidas si existe contraindicación para quimioterapia 1

Terapias Dirigidas a Hueso

• Radio-223 debe ofrecerse a pacientes con metástasis óseas sintomáticas sin metástasis viscerales conocidas, proporcionando ganancia de supervivencia global de 3.6 meses (HR 0.58-0.83) 1
• Esta terapia tiene el puntaje más alto de beneficio clínico (4 en Forma 2a) según ESMO para esta indicación específica 1

Pruebas Moleculares Esenciales

Realizar pruebas moleculares completas para identificar:

• Mutaciones BRCA1/2 (germinales y/o somáticas): Candidatos para inhibidores PARP (olaparib, rucaparib) después de falla a inhibidores de vía del receptor androgénico, con ganancia de supervivencia libre de progresión mediana de 3.8 meses (HR 0.25-0.47) 1, 2
• Otras alteraciones en genes de reparación por recombinación homóloga (HRR): Incluyen CHEK2, ATM, PALB2 4, 5
• Expresión de PSMA en PET: Esencial para determinar elegibilidad para 177Lu-PSMA-617 en líneas posteriores 2, 5

Secuenciación de Tratamiento Después de Progresión

Después de Progresión a Inhibidor de Vía del Receptor Androgénico (Sin Docetaxel Previo)

Docetaxel es el siguiente paso recomendado, no cambiar a otro inhibidor de vía del receptor androgénico, ya que el ensayo CARD demostró superioridad de cabazitaxel sobre cambio secuencial de terapias hormonales 2, 4

Después de Progresión a Docetaxel

Dos opciones preferidas dependiendo del estado de PSMA:

• 177Lu-PSMA-617 para enfermedad PSMA-positiva: Proporciona supervivencia global mediana de 15.3 meses versus 11.3 meses (ganancia: 4.0 meses; HR 0.62), con el puntaje más alto de beneficio clínico de ESMO (4m en Forma 2a) 1, 2
• Cabazitaxel con prednisona/prednisolona: Supervivencia global mediana de 12.7 meses con ganancia de 2.4 meses (HR 0.70) comparado con mitoxantrona 1, 4

Opciones alternativas:

• Abiraterona con prednisona (si no se usó previamente) proporciona ganancia de supervivencia global de 4.6 meses (HR 0.74), aunque el ensayo CARD sugiere que cabazitaxel es superior 2
• Enzalutamida (si no se usó previamente) con ganancia de supervivencia global de 4.8 meses 1

Trampas Comunes a Evitar

• No discontinuar ADT: Mantener niveles de testosterona en rango de castración es esencial para resultados óptimos, incluso cuando se agregan terapias novedosas 2, 3
• No usar inhibidores secuenciales de vía del receptor androgénico: Cambiar de abiraterona a enzalutamida (o viceversa) después de progresión se asocia con eficacia limitada debido a resistencia cruzada 2, 5
• No retrasar transiciones de tratamiento: Puede impactar negativamente la supervivencia global 3
• No ofrecer sipuleucel-T a pacientes con metástasis viscerales: El beneficio no ha sido demostrado en esta población 3

Terapias NO Recomendadas

No deben ofrecerse bevacizumab, estramustina, y sunitinib debido a falta de beneficio y exceso de toxicidad 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Monitoreo regular de PSA (no usar solo PSA para decisiones de tratamiento) 2, 4
• Estudios de imagen periódicos para evaluar progresión radiográfica 4
• Verificación de niveles de testosterona para confirmar estado de castración 2
• Evaluación de toxicidades específicas según el agente utilizado 1

Cuidados Paliativos

Deben ofrecerse cuidados paliativos a todos los pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a castración para abordar dolor óseo, fatiga y preocupaciones de calidad de vida 1, 4

Expectativas de Supervivencia

• Pacientes asintomáticos sin quimioterapia previa con buen estado funcional pueden esperar supervivencia mediana de 30-35+ meses con terapia moderna de inhibidores de vía del receptor androgénico 3
• Pacientes que reciben múltiples líneas secuenciales de terapia frecuentemente logran supervivencia de 5+ años 1, 3
• Pacientes con mal estado funcional o enfermedad visceral extensa típicamente tienen supervivencia mediana menor a 12 meses 3