Prise en charge d'une patiente en FIV avec facteur V de Leiden hétérozygote sans antécédent thrombotique
Pour une patiente hétérozygote pour le facteur V de Leiden sans antécédent de thromboembolie veineuse (TEV) qui subit une FIV, aucune prophylaxie antithrombotique n'est recommandée pendant le traitement de procréation assistée, mais une prophylaxie post-partum doit être envisagée si une grossesse survient. 1
Pendant le traitement de FIV
Les lignes directrices de l'American Society of Hematology (ASH) 2018 recommandent contre l'utilisation systématique d'une prophylaxie antithrombotique chez les femmes non sélectionnées subissant une procréation assistée (recommandation conditionnelle, faible certitude des données probantes). 1
Cette recommandation s'applique aux patientes avec facteur V de Leiden hétérozygote sans antécédent thrombotique, car elles ne présentent pas un risque suffisamment élevé pour justifier une anticoagulation prophylactique pendant la stimulation ovarienne. 1
L'exception importante : si la patiente développe un syndrome d'hyperstimulation ovarienne sévère, l'ASH suggère alors d'administrer une prophylaxie antithrombotique (recommandation conditionnelle, faible certitude des données probantes). 1
Si grossesse obtenue : période antepartum
Pour les femmes enceintes avec facteur V de Leiden hétérozygote et sans antécédent de TEV, la surveillance clinique est recommandée pendant la grossesse plutôt qu'une prophylaxie par HBPM, selon les lignes directrices de l'American College of Chest Physicians. 2
Les lignes directrices ASH 2018 suggèrent contre la prophylaxie antithrombotique antepartum pour prévenir un premier événement thromboembolique veineux chez les femmes avec antécédents familiaux de TEV qui sont hétérozygotes pour la mutation du facteur V de Leiden (recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes). 1
Cette approche conservatrice est justifiée car le risque absolu de TEV pendant la grossesse chez ces patientes reste inférieur au seuil de 2% qui justifierait une prophylaxie systématique. 1
Période post-partum
Indépendamment de la prise en charge antepartum, une prophylaxie post-partum par HBPM pendant 6 semaines est suggérée pour toutes les femmes avec facteur V de Leiden hétérozygote, selon l'American College of Chest Physicians. 2
Cette recommandation reconnaît que le risque thrombotique est particulièrement élevé dans la période post-partum, même chez les patientes sans antécédent de TEV. 2, 3, 4
Éléments de surveillance importants
Réévaluer le profil de risque si des facteurs de risque additionnels apparaissent : immobilisation prolongée, césarienne, complications obstétricales, hospitalisation antepartum prolongée. 1, 5
En cas d'hospitalisation antepartum prolongée (≥72 heures), discuter des risques et bénéfices d'une prophylaxie par héparine non fractionnée ou HBPM, car l'immobilisation augmente significativement le risque thrombotique. 5
Pièges à éviter
Ne pas confondre le facteur V de Leiden hétérozygote avec les thrombophilies à haut risque (déficit en antithrombine, homozygotie pour facteur V de Leiden, thrombophilies combinées) qui nécessitent une prophylaxie antepartum. 1
Ne pas initier de prophylaxie systématique pendant la FIV basée uniquement sur la présence du facteur V de Leiden hétérozygote, sauf en cas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne sévère. 1
Ne pas omettre la prophylaxie post-partum, période où le risque thrombotique est maximal. 2, 3, 4