How should we manage a young woman who received a 3‑month depot of Zoladex (goserelin) for endometriosis and now presents with severe hypo‑estrogenic symptoms (hot flashes, insomnia, joint pain, mental‑status changes) and undetectable estradiol and progesterone levels?

Conduite à tenir face à une patiente sous Zoladex présentant des symptômes hypo-œstrogéniques sévères

Chez cette patiente présentant des symptômes hypo-œstrogéniques sévères (bouffées de chaleur, insomnies, douleurs articulaires, altération de l'état mental) avec œstradiol et progestérone indétectables après injection de Zoladex longue action, l'ajout immédiat d'un traitement hormonal substitutif (« add-back therapy ») est recommandé pour réduire ou éliminer ces effets indésirables sans compromettre l'efficacité du traitement de l'endométriose. 1

Contexte physiopathologique

• Le Zoladex (goséréline) est un agoniste de la GnRH qui supprime profondément la production oestrogénique ovarienne, abaissant l'œstradiol sérique à des niveaux ménopausiques (de 750-800 à 120-130 pmol/L) dès le premier mois de traitement. 2
• Cette suppression hormonale provoque une aménorrhée chez 88-93% des patientes dans les 8 premières semaines et persiste pendant toute la durée du traitement. 2, 3
• Les symptômes hypo-œstrogéniques (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale) surviennent chez 60-93% des patientes traitées. 2, 4, 3

Traitement hormonal substitutif d'appoint (« Add-back therapy »)

Recommandation de niveau A (preuves solides et cohérentes) :

• L'ajout d'un traitement hormonal substitutif (œstrogènes et/ou progestatifs) réduit ou élimine la perte osseuse induite par les agonistes de la GnRH sans réduire l'efficacité du soulagement de la douleur. 1
• Cette stratégie réduit également les symptômes vasomoteurs et la sécheresse vaginale associés à l'hypo-œstrogénisme. 5

Schéma thérapeutique recommandé :

• Œstrogène transdermique (estradiol 50 μg en patch bihebdomadaire) combiné à un progestatif micronisé pour maintenir la santé endométriale. 1, 6
• Les formulations transdermiques sont préférées car elles présentent des taux plus faibles de thromboembolie veineuse et d'AVC par rapport aux préparations orales. 6
• Le progestatif micronisé peut être préféré à l'acétate de médroxyprogestérone en raison de taux plus faibles de thromboembolie veineuse et de risque de cancer du sein. 6

Gestion des symptômes spécifiques

Pour les bouffées de chaleur et insomnies :

• Si le traitement hormonal substitutif est insuffisant ou contre-indiqué, la gabapentine 900 mg au coucher réduit la sévérité des bouffées de chaleur de 46% (versus 15% avec placebo) et améliore particulièrement le sommeil perturbé. 6, 7
• Alternativement, la venlafaxine 37,5-75 mg par jour réduit les scores de bouffées de chaleur de 37-61%. 6
• Éviter la paroxétine car elle inhibe le CYP2D6, bien que cela soit moins pertinent dans le contexte de l'endométriose (mais important si la patiente devait ultérieurement prendre du tamoxifène). 6

Pour les douleurs articulaires :

• Les douleurs articulaires sont un effet secondaire hypo-œstrogénique direct qui devrait s'améliorer avec le traitement hormonal substitutif d'appoint. 1
• Évaluer la densité minérale osseuse chez les patientes hypogonadiques, car la perte osseuse accélérée (2% par an dans les 5 premières années) est une complication majeure. 1, 8

Pour l'altération de l'état mental :

• Les troubles de l'humeur et de la concentration sont des manifestations hypo-œstrogéniques qui s'améliorent généralement avec le traitement hormonal substitutif. 1, 8

Approches non pharmacologiques complémentaires

• Perte de poids ≥10% du poids corporel peut éliminer complètement les symptômes de bouffées de chaleur chez certaines femmes. 6
• Arrêt du tabac améliore la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur. 6
• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut réduire le fardeau perçu des bouffées de chaleur. 6
• Acupuncture s'est révélée sûre et efficace, certaines études montrant une équivalence ou une supériorité par rapport à la venlafaxine ou à la gabapentine. 6

Durée du traitement et surveillance

• La durée recommandée du Zoladex pour l'endométriose est de 6 mois maximum. 1, 5
• Il n'existe actuellement aucune donnée clinique sur l'effet du traitement de l'endométriose avec le Zoladex pour des périodes supérieures à 6 mois. 5
• Le retraitement ne peut être recommandé pour la gestion de l'endométriose car les données de sécurité pour le retraitement ne sont pas disponibles. 5
• Si les symptômes de l'endométriose récidivent après un traitement et qu'un traitement supplémentaire avec le Zoladex est envisagé, il faut considérer la surveillance de la densité minérale osseuse. 5

Récupération après l'arrêt du traitement

• La restauration de la fonction ovarienne avec reprise des menstruations survient dans les 57-92 jours (1-2 mois) après la dernière injection de Zoladex. 4
• Les taux sériques d'œstradiol reviennent à des valeurs normales environ 8 semaines après la fin du traitement. 2
• Les effets secondaires disparaissent avec la fin du traitement. 2, 4

Contre-indications à vérifier avant l'ajout du traitement hormonal substitutif

• Antécédents de cancer du sein ou d'autres cancers hormono-dépendants. 6
• Thromboembolie veineuse active ou récente. 6
• Saignements vaginaux inexpliqués. 6
• Maladie hépatique active. 6

Pièges à éviter

• Ne pas attendre la fin du traitement par Zoladex pour initier le traitement hormonal substitutif d'appoint – les preuves de niveau A démontrent que l'ajout précoce prévient la perte osseuse sans compromettre l'efficacité. 1
• Ne pas utiliser de contraceptifs oraux combinés comme traitement hormonal substitutif d'appoint sans évaluation appropriée, car les doses peuvent être inadéquates pour prévenir la perte osseuse. 1
• Ne pas négliger l'évaluation de la densité minérale osseuse chez les patientes hypogonadiques, particulièrement si le traitement se prolonge. 1
• Reconnaître que la réponse placebo peut atteindre 70% dans les études sur les symptômes vasomoteurs, ce qui souligne l'importance d'une évaluation objective. 6