What are the clinical manifestations and recommended treatment for cytomegalovirus infection in immunocompetent adults, immunocompromised patients, and congenitally infected newborns?

Citomegalovirose: Sintomas e Tratamento

Manifestações Clínicas

Em Adultos Imunocompetentes

A infecção por citomegalovírus (CMV) em adultos imunocompetentes geralmente é assintomática ou causa uma síndrome semelhante à mononucleose leve que se resolve espontaneamente. 1, 2

• A maioria dos pacientes apresenta sintomas inespecíficos como febre, mal-estar e fadiga que duram algumas semanas 3, 2
• Casos graves podem ocorrer, especialmente em pacientes com comorbidades como doença renal ou diabetes mellitus, que causam disfunção imune subjacente 2
• A colite é a manifestação mais comum quando há doença grave em imunocompetentes 2

Em Recém-Nascidos com Infecção Congênita

Aproximadamente 10% dos recém-nascidos com infecção congênita por CMV são sintomáticos ao nascimento, apresentando a síndrome de CMV congênito com mortalidade de até 30%. 4, 5

Manifestações neonatais incluem:

• Petéquias, icterícia e hepatoesplenomegalia (presentes em 70% ou mais dos casos) 5
• Microcefalia (53% ao nascimento) 4, 5
• Calcificações intracranianas, coriorretinite e perda auditiva 4, 6
• Trombocitopenia (77%), hiperbilirrubinemia conjugada (81%) e elevação de transaminases (83%) 5
• Aproximadamente 90% dos sobreviventes com doença sintomática ao nascimento desenvolvem complicações tardias, incluindo perda auditiva substancial, retardo mental, coriorretinite, atrofia óptica, convulsões ou deficiências de aprendizagem 4

Em Pacientes Imunocomprometidos (HIV/AIDS)

A doença por CMV em pacientes com HIV ocorre quase exclusivamente quando a contagem de CD4+ cai abaixo de 50 células/µL. 7

Retinite por CMV (manifestação mais comum):

• Apresenta-se com moscas volantes, escotomas, defeitos de campo visual periférico ou perda de acuidade visual central 4, 7
• Aparência oftalmológica característica: infiltrados retinianos amarelo-esbranquiçados necrosantes de espessura total, frequentemente com hemorragia intrarretiniana 7
• Sem tratamento, progride em 10-21 dias em padrão de "fogo de escova" 7
• Inicialmente unilateral em dois terços dos pacientes, progredindo para envolvimento bilateral 7

Doença gastrointestinal:

• Colite por CMV (5-10% dos casos): febre, perda de peso, anorexia, dor abdominal, diarreia profusa e mal-estar 7
• Complicações potencialmente fatais incluem hemorragia mucosa extensa e perfuração intestinal 7
• Esofagite por CMV (<5-10%): febre, odinofagia (deglutição dolorosa), náusea e desconforto epigástrico 7

Doença pulmonar:

• Pneumonite por CMV: dispneia, tosse não produtiva, hipoxemia e infiltrados intersticiais na radiografia de tórax, com alta mortalidade 7

Doença neurológica:

• Demência por CMV: letargia, confusão e febre, mimetizando demência associada ao HIV 7
• Líquor tipicamente mostra pleocitose linfocítica, glicose baixa a normal e proteína normal a elevada 7

Tratamento

Recém-Nascidos com Infecção Congênita Sintomática

O tratamento de escolha para recém-nascidos com doença congênita sintomática por CMV é valganciclovir oral por 12 meses. 6

• Ganciclovir intravenoso (6 mg/kg a cada 12 horas por 6 semanas) demonstrou resolução mais rápida de anormalidades enzimáticas hepáticas e menor perda auditiva aos 6-12 meses em comparação com não tratamento 4
• A dose mais alta de 12 mg/kg/dia levou a diminuição substancial na quantidade de vírus 4
• Efeito colateral principal: neutropenia substancial em aproximadamente dois terços dos lactentes, grave o suficiente para exigir modificação de dose em 48% 4
• O tratamento é reservado para neonatos com microcefalia, calcificações intracranianas, índice anormal de líquido cefalorraquidiano, coriorretinite ou perda auditiva neurossensorial 6
• Não há evidência de benefício da terapia antiviral em lactentes assintomáticos 6

Pacientes Imunocomprometidos (HIV/AIDS)

O medicamento de escolha para tratamento inicial de doença disseminada por CMV, incluindo retinite, em crianças infectadas pelo HIV é ganciclovir intravenoso. 4

Regime de tratamento:

• Ganciclovir 5 mg/kg/dose duas vezes ao dia por via intravenosa durante 1-2 horas por 14-21 dias, seguido de terapia de manutenção vitalícia 4
• Alternativa: Foscarnet 90 mg/kg duas vezes ao dia quando há deterioração neurológica apesar do tratamento adequado 8

Efeitos colaterais e manejo:

• Mielossupressão (anemia, neutropenia e trombocitopenia) é o principal efeito colateral 4
• Redução ou interrupção da dose pode ser necessária em até 40% dos pacientes devido à toxicidade hematológica 4
• Fator estimulador de colônias de granulócitos pode ser usado para melhorar a supressão medular 4
• Toxicidade renal (aumento da creatinina sérica) também pode ocorrer 4

Profilaxia secundária:

• Após resposta clínica e radiológica, instituir profilaxia secundária vitalícia com pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina 8
• Descontinuar a profilaxia secundária somente após a contagem de CD4+ ter subido acima de 200 células/µL e sido mantida por pelo menos seis meses em terapia antirretroviral eficaz 8
• Taxa de recidiva após recuperação imunológica: 0,03 eventos por pessoa-ano 7

Adultos Imunocompetentes

Em adultos imunocompetentes, apenas tratamento sintomático é recomendado para infecção por CMV, pois a doença geralmente é autolimitada. 1

• Exceção: Terapia antiviral direcionada com ganciclovir ou valganciclovir é apropriada para doença grave por CMV em adultos imunocompetentes 2
• A decisão de tratar deve considerar a gravidade dos sintomas, duração da doença (várias semanas de sintomas graves) e envolvimento de órgãos 3, 2
• Pacientes com doença sistêmica, febre e disfunção orgânica requerem tratamento, pois pode ser fatal 9

Considerações Diagnósticas Importantes

Armadilhas comuns:

• Em pacientes imunocompetentes, o CMV pode mimetizar diversas outras doenças, levando a atraso no diagnóstico e desfechos adversos 2
• Testes sorológicos de CMV sérico isolados não devem ser usados para diagnóstico, especialmente em doença gastrointestinal 9
• PCR quantitativo de CMV no líquor é altamente sensível para doença por CMV no sistema nervoso central 4
• Carga viral tecidual alta justifica tratamento, pois está associada a doença grave e desfechos ruins 9
• Em pacientes com HIV e lesões cerebrais com realce em anel, a detecção de DNA de EBV no líquor levanta linfoma primário do SNC como principal diagnóstico diferencial 8