How is community‑acquired pneumonia diagnosed and managed, including severity assessment and appropriate outpatient, inpatient non‑ICU, and ICU treatment regimens?

Diagnóstico y Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Diagnóstico Clínico

El diagnóstico de neumonía requiere tanto características clínicas compatibles como evidencia radiográfica de infiltrado pulmonar; ninguno de los dos componentes es suficiente por sí solo. 1

Presentación Clínica

• La tos es el síntoma cardinal de presentación; pregunte sobre duración, carácter y color del esputo (purulento, marrón o herrumbroso sugiere etiología bacteriana). 1
• La disnea (aumento del trabajo respiratorio) eleva marcadamente la sospecha clínica de neumonía en la misma población. 1
• Fiebre ≥38°C o hipotermia ≤36°C apoya fuertemente el diagnóstico, mientras que su ausencia reduce marcadamente la probabilidad pre-test. 1
• Manifestaciones sistémicas como escalofríos, rigores, sudoración, mialgias y fatiga son características acompañantes comunes en pacientes con sospecha de neumonía. 1
• Los pacientes ancianos (≥65 años) frecuentemente carecen de síntomas respiratorios clásicos y pueden presentarse con confusión aguda, deterioro funcional, caídas, empeoramiento de enfermedad crónica, nueva incontinencia o anorexia. 1
• En pacientes ancianos bacterémicos, la fiebre puede estar ausente hasta en 15%; sin embargo, la taquipnea usualmente está presente y es un signo vital crítico. 1

Examen Físico

• Signos vitales (obligatorios para todos los pacientes): La oximetría de pulso debe realizarse en cada paciente; una saturación de oxígeno <90-92% en aire ambiente denota enfermedad grave y guía las decisiones de disposición. 1
• Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min es un marcador clave de gravedad, incorporado en el puntaje CURB-65, y se correlaciona con mayor mortalidad. 1
• Estertores (crepitantes) localizados en una región pulmonar discreta, especialmente cuando se acompañan de disnea, aumentan la probabilidad de neumonía. 1
• Ruidos respiratorios bronquiales escuchados sobre campos pulmonares periféricos sugieren consolidación. 1
• Ningún signo clínico único o combinación puede definitivamente confirmar neumonía; la radiografía de tórax sigue siendo obligatoria para confirmación. 1

Evaluación Radiográfica

• Radiografías de tórax estándar posteroanteriores y laterales son requeridas para cada caso sospechoso para confirmar infiltrados, identificar complicaciones (ej., derrame pleural, enfermedad multilobar), considerar diagnósticos alternativos y ayudar en la evaluación de gravedad. 1
• Si la radiografía es negativa pero la sospecha clínica permanece alta, obtenga una TC de tórax (más sensible) e inicie antibióticos empíricos mientras organiza imágenes repetidas en 24-48 horas. 1

Pruebas de Laboratorio

• La proteína C reactiva (PCR) ≥30 mg/L en presencia de síntomas y signos sugestivos aumenta la probabilidad de que la tos se deba a neumonía. 1
• PCR <10 mg/L (o 10-50 mg/L sin disnea y fiebre diaria) hace que la neumonía sea una causa improbable de tos aguda. 1
• Las pruebas microbiológicas de rutina son innecesarias para adultos ambulatorios con tos aguda y sospecha de neumonía; las pruebas se reservan para situaciones donde los resultados cambiarían el manejo. 1

Evaluación de Gravedad y Decisión de Hospitalización

La decisión inicial sobre el sitio de atención es quizás la decisión clínica más importante durante todo el curso de la enfermedad para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC). 2

Factores de Riesgo para Hospitalización

• Edad >65 años. 2
• Estado mental alterado. 2
• Presión arterial sistólica <90 mmHg. 2
• Hipotermia (<36°C). 2
• Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min. 2
• Presencia de enfermedades coexistentes como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, malignidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, desnutrición, enfermedad cerebrovascular y post-esplenectomía. 2

Puntajes de Gravedad

• Use el Índice de Gravedad de Neumonía (PSI) o CURB-65 junto con el juicio clínico para determinar la necesidad de atención hospitalaria. 2
• CURB-65 ≥2 requiere hospitalización; puntajes 0-1 apoyan el manejo ambulatorio. 2
• PSI clases I-III son apropiadas para atención ambulatoria; clases IV-V requieren hospitalización. 2

Criterios de Admisión a UCI

• Admisión a UCI está indicada cuando se cumple un criterio mayor (choque séptico que requiere vasopresores o insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica) o ≥3 criterios menores (confusión, frecuencia respiratoria ≥30/min, presión arterial sistólica <90 mmHg, infiltrados multilobares, PaO₂/FiO₂ <250). 2

Tratamiento Antibiótico Empírico

Pacientes Ambulatorios Sin Comorbilidades

• Amoxicilina 1 g vía oral tres veces al día durante 5-7 días es la terapia de primera línea preferida para adultos sanos sin comorbilidades debido a su efectividad contra patógenos comunes de NAC. 3
• Doxiciclina 100 mg dos veces al día es una alternativa aceptable. 3
• Los macrólidos (azitromicina 500 mg el primer día luego 250 mg diarios, o claritromicina 500 mg dos veces al día) solo deben usarse en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos es <25%. 3

Pacientes Ambulatorios Con Comorbilidades

• Terapia combinada: β-lactámico (amoxicilina/clavulanato, cefpodoxima o cefuroxima) más macrólido (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina. 3
• Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino) es una alternativa. 3

Pacientes Hospitalizados (No UCI)

Para pacientes hospitalizados sin necesidades de cuidados intensivos, ceftriaxona 1-2 g IV una vez al día más azitromicina 500 mg diarios (IV u oral) proporciona cobertura de patógenos típicos y organismos atípicos. 3

• Regímenes igualmente efectivos con fuerte evidencia: β-lactámico más macrólido O monoterapia con fluoroquinolona respiratoria. 3
• Ceftriaxona 1-2 g IV diarios más azitromicina 500 mg diarios es el régimen preferido. 3
• Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diarios o moxifloxacino 400 mg IV diarios) es igualmente efectiva. 3

Pacientes en UCI (NAC Grave)

La terapia combinada es obligatoria para todos los pacientes en UCI; la monoterapia con β-lactámico está vinculada a mayor mortalidad en pacientes críticamente enfermos con neumonía neumocócica bacterémica. 3

• Ceftriaxona 2 g IV diarios (o cefotaxima 1-2 g IV cada 8 horas o ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas) más azitromicina 500 mg IV diarios O fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diarios o moxifloxacino 400 mg IV diarios). 3

Cobertura para Patógenos Resistentes

• Cobertura antipseudomónica: Solo cuando hay factores de riesgo documentados (enfermedad pulmonar estructural, hospitalización reciente con antibióticos IV dentro de 90 días, aislamiento previo de P. aeruginosa). Régimen: β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) más ciprofloxacino o levofloxacino más aminoglucósido. 3
• Cobertura para MRSA: Solo cuando hay factores de riesgo (infección/colonización previa por MRSA, hospitalización reciente con antibióticos IV, neumonía post-influenza, infiltrados cavitarios). Régimen: vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (nivel objetivo 15-20 µg/mL) o linezolid 600 mg IV cada 12 horas. 3

Duración del Tratamiento y Transición a Terapia Oral

• Duración mínima: 5 días, continuando hasta que el paciente esté afebril durante 48-72 horas con no más de un signo de inestabilidad clínica. 3
• Duración típica para NAC no complicada: 5-7 días. 3
• Cursos extendidos (14-21 días) se requieren solo para infecciones causadas por Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos entéricos. 3
• Cambio de IV a oral: Cuando el paciente está hemodinámicamente estable (PAS ≥90 mmHg, FC ≤100 lpm), mejorando clínicamente, afebril 48-72 h, frecuencia respiratoria ≤24 respiraciones/min, saturación de oxígeno ≥90% en aire ambiente y capaz de tomar medicación oral—típicamente para el día 2-3 de hospitalización. 3

Consideraciones Críticas de Tiempo

La primera dosis de antibióticos debe administrarse inmediatamente en el departamento de emergencias al momento del diagnóstico; los retrasos más allá de 8 horas aumentan la mortalidad a 30 días en 20-30% en pacientes hospitalizados. 3

• Obtenga hemocultivos y tinción de Gram/cultivo de esputo antes de iniciar antibióticos en todos los pacientes hospitalizados para permitir terapia dirigida por patógeno. 3

Monitoreo y Seguimiento

• Monitoree signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, estado mental, saturación de oxígeno) al menos dos veces al día en pacientes hospitalizados. 2
• Si no hay mejoría clínica para el día 2-3, obtenga radiografía de tórax repetida, marcadores inflamatorios (ej., PCR, recuento de glóbulos blancos) y especímenes microbiológicos adicionales para evaluar complicaciones. 2
• Revisión clínica a las 48 horas (o antes si los síntomas empeoran) para pacientes ambulatorios. 2
• Seguimiento de rutina a las 6 semanas para todos los pacientes; radiografía de tórax solo si los síntomas persisten, los signos físicos permanecen o el paciente tiene alto riesgo de malignidad subyacente. 2

Errores Comunes a Evitar

• No use monoterapia con macrólidos en pacientes hospitalizados; falla en proporcionar cobertura adecuada para patógenos típicos como S. pneumoniae. 3
• Nunca use monoterapia con macrólidos en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos excede 25% (la situación en la mayoría de Estados Unidos). 3
• Evite el uso indiscriminado de fluoroquinolonas en NAC ambulatoria no complicada debido a advertencias de seguridad de la FDA y preocupaciones de resistencia. 3
• No agregue agentes antipseudomónicos o cobertura para MRSA de rutina sin factores de riesgo documentados; el uso indiscriminado promueve resistencia sin beneficio clínico. 3
• No retrase la administración de antibióticos mientras espera cultivos; los especímenes deben recolectarse rápidamente, pero la terapia debe comenzar inmediatamente. 3

Prevención

• Ofrezca vacuna antineumocócica polisacárida a todos los adultos ≥65 años y aquellos con condiciones de alto riesgo. 2
• Recomiende vacunación anual contra influenza para todos los pacientes. 2
• Proporcione consejería para dejar de fumar a todos los fumadores actuales. 2