In an HIV‑positive patient, what primary and secondary opportunistic infection prophylaxis is recommended for each CD4+ T‑cell count interval?

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Profilaxias de Infecções Oportunistas em Pacientes com HIV Baseadas em Contagem de CD4

Profilaxia Primária

CD4 < 200 células/µL: Pneumocystis jirovecii (PCP)

Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) dose dupla (800/160 mg) uma vez ao dia é o regime preferido para todos os pacientes com CD4 < 200 células/µL, fornecendo simultaneamente proteção contra toxoplasmose em pacientes soropositivos. 1, 2

  • SMX-TMP também reduz infecções bacterianas respiratórias comuns (Haemophilus, Salmonella, Staphylococcus). 2
  • Iniciar profilaxia independentemente da contagem de CD4 em pacientes com candidíase orofaríngea ou febre inexplicada > 37,8°C por ≥ 2 semanas. 1
  • CD4 percentual < 14% também indica necessidade de profilaxia mesmo se CD4 absoluto > 200 células/µL. 1

Regimes alternativos (intolerância a SMX-TMP):

  • Dapsona 100 mg/dia (não protege contra toxoplasmose). 1, 2
  • Atovaquona 1500 mg/dia (não protege contra toxoplasmose; mais cara). 1, 2
  • Pentamidina inalatória 300 mg/mês (menos preferida; sem proteção sistêmica ou contra toxoplasmose). 1, 2

CD4 < 100 células/µL: Toxoplasma gondii (Pacientes IgG-Positivos)

SMX-TMP dose dupla diária já fornece proteção adequada contra toxoplasmose; nenhum agente adicional é necessário. 1, 2

  • Pacientes soronegativos devem ser retestados quando CD4 < 100 células/µL para detectar soroconversão. 1

Regime alternativo (intolerância a SMX-TMP + IgG-positivo):

  • Dapsona 50 mg/dia + pirimetamina 50 mg/semana + leucovorina 25 mg/semana (cobertura combinada PCP + toxoplasmose). 1, 2

CD4 < 50 células/µL: Complexo Mycobacterium avium (MAC)

Azitromicina 1200 mg uma vez por semana é o regime preferido devido à posologia semanal, menos interações medicamentosas e proteção adicional contra infecções bacterianas respiratórias. 1, 3

Regimes alternativos:

  • Claritromicina 500 mg duas vezes ao dia (igualmente eficaz, mas mais interações com inibidores de protease). 1, 3
  • Rifabutina 300 mg/dia (segunda linha; requer ajustes de dose com antirretrovirais e exclusão de tuberculose ativa antes do início). 1, 3
  • Alguns especialistas agora dispensam profilaxia rotineira de MAC quando TARV é iniciada imediatamente e supressão viral é alcançada rapidamente. 3

Profilaxia Secundária (Após Episódio de Infecção)

Pneumocystis jirovecii

  • Pacientes com história de PCP devem receber profilaxia vitalícia com os mesmos regimes de profilaxia primária, a menos que ocorra reconstituição imune. 1

Toxoplasmose

  • Manutenção vitalícia com os mesmos regimes de profilaxia primária, a menos que ocorra reconstituição imune. 1

MAC Disseminado

  • Terapia de manutenção vitalícia com claritromicina ou azitromicina + etambutol, a menos que ocorra reconstituição imune. 1

Descontinuação de Profilaxia (Reconstituição Imune com TARV)

A profilaxia pode ser interrompida somente após recuperação sustentada de CD4 em TARV por ≥ 3 meses com supressão virológica. 1, 2

Infecção Limiar de CD4 para Descontinuação Duração Necessária em TARV
PCP (primária) > 200 células/µL ≥ 3 meses
PCP (secundária) > 200 células/µL ≥ 3 meses
Toxoplasmose (primária) > 200 células/µL ≥ 3 meses
Toxoplasmose (secundária) > 200 células/µL ≥ 6 meses
MAC (primária) > 100 células/µL ≥ 3 meses
MAC (secundária) > 100 células/µL ≥ 6 meses (após 12 meses de tratamento)
  • Não basear a descontinuação em uma única medição de CD4; elevação sustentada por ≥ 3 meses é obrigatória. 1, 2
  • A maioria dos pacientes nos estudos tinha CD4 > 300 células/µL no momento da descontinuação, sugerindo que este limiar mais alto pode ser mais seguro. 1

Reinício de Profilaxia

Reiniciar profilaxia imediatamente se CD4 cair abaixo do limiar original:

  • PCP ou toxoplasmose: reiniciar quando CD4 < 200 células/µL. 1, 2
  • MAC: reiniciar quando CD4 < 50–100 células/µL. 1, 2

Início Imediato de TARV

Iniciar TARV imediatamente no diagnóstico de HIV, mesmo antes dos resultados de genotipagem estarem disponíveis. 3

  • Regimes de primeira linha preferidos: bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina ou dolutegravir + tenofovir + emtricitabina. 3
  • Para a maioria das infecções oportunistas, iniciar TARV dentro de 2 semanas após o diagnóstico da IO. 3

Considerações Especiais

Gestantes

  • Gestantes HIV-positivas devem receber profilaxia usando os mesmos critérios de CD4 que outros adultos; SMX-TMP é o agente preferido. 1, 2
  • Durante o primeiro trimestre, pentamidina inalatória pode ser substituída devido a preocupações teóricas de teratogenicidade com SMX-TMP (recomendação mais fraca). 1, 2

Lactentes e Crianças

  • Lactentes nascidos de mães HIV-positivas devem iniciar SMX-TMP com 4–6 semanas de idade e continuar durante o primeiro ano de vida, independentemente do status de infecção do lactente. 1, 2
  • Crianças infectadas pelo HIV devem continuar profilaxia após o primeiro ano com base em limiares de CD4 específicos para a idade. 1, 2

Deficiência de G6PD

  • Atovaquona é a opção mais segura para profilaxia de PCP em pacientes com deficiência de G6PD quando SMX-TMP falha. 4
  • Dapsona e primaquina são absolutamente contraindicadas na deficiência de G6PD devido ao risco de hemólise. 4

Interações Medicamentosas Críticas

  • Azitromicina é preferida sobre claritromicina para profilaxia de MAC devido a menos interações com inibidores de protease. 1, 3
  • Rifabutina requer ajustes de dose quando usada com a maioria dos inibidores de protease e inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa. 1, 3
  • SMX-TMP tem interações mínimas com TARV, tornando-o compatível com regimes modernos. 1, 2

Armadilhas Clínicas Críticas a Evitar

  • Nunca use pentamidina inalatória como profilaxia de primeira linha quando SMX-TMP é tolerado; falta cobertura sistêmica e não previne toxoplasmose. 1, 2
  • Nunca atrase a profilaxia de PCP enquanto aguarda resultados de CD4 em pacientes com candidíase orofaríngea ou doença definidora de AIDS prévia. 1, 2
  • Nunca descontinue profilaxia prematuramente; garanta elevação sustentada de CD4 pelo período completo de 3 meses. 1, 2
  • Não abandone SMX-TMP por reações adversas leves sem primeiro tentar dessensibilização ou modificação de dose. 1, 2
  • Para erupção cutânea leve, febre baixa ou citopenias leves, continue SMX-TMP se clinicamente viável em vez de mudar para alternativas menos eficazes. 1, 2
  • Até 70% dos pacientes podem tolerar reintrodução de SMX-TMP usando protocolos de escalada gradual de dose (dessensibilização). 1, 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Advanced HIV (CD4 < 200): Opportunistic Infection Prophylaxis and Trichomoniasis Treatment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Prophylactic Antimicrobial Regimens and Immediate ART for Adults with Advanced HIV (CD4 < 50 cells/µL)

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

PCP Prophylaxis in Patients with HIV and G6PD Deficiency

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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