For an HIV‑positive adult already on primary prophylaxis for Pneumocystis jirovecii pneumonia, Toxoplasma gondii, and Mycobacterium avium complex, are there additional prophylactic measures recommended based on CD4 count and other risk factors?

Profilaxia Adicional para Adultos HIV-Positivos com Base na Contagem de CD4

Para adultos HIV-positivos já em profilaxia primária para PCP, toxoplasmose e MAC, as principais profilaxias adicionais recomendadas incluem vacinação pneumocócica, triagem e tratamento de tuberculose latente, e profilaxia antiviral para herpes em pacientes com histórico de infecção recorrente.

Profilaxias Adicionais Baseadas em Fatores de Risco

Tuberculose (TB)

• Todos os pacientes HIV-positivos devem ser rastreados para tuberculose latente com teste tuberculínico (PPD) ou IGRA, independentemente da contagem de CD4. 1
• Pacientes com PPD ≥5 mm ou IGRA positivo devem receber isoniazida por 12 meses após exclusão de TB ativa, independentemente da contagem de CD4. 2
• A tuberculose pode ocorrer em qualquer nível de CD4, mas o risco aumenta significativamente abaixo de 300 células/µL. 3, 4
• Antes de iniciar rifabutina para profilaxia de MAC, é obrigatório excluir TB ativa para evitar indução de resistência à rifampicina. 5

Vacinações

• Vacina pneumocócica polissacarídica é recomendada para todos os adultos HIV-positivos, independentemente da contagem de CD4, para prevenir infecções bacterianas invasivas. 2
• Vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b deve ser considerada, especialmente em pacientes com CD4 < 200 células/µL. 2
• Vacinas devem ser administradas preferencialmente quando CD4 > 200 células/µL para melhor resposta imunológica, mas não devem ser adiadas indefinidamente. 1

Herpes Simplex Virus (HSV) e Varicella-Zoster Virus (VZV)

• Aciclovir ou valaciclovir profilático é fortemente recomendado para pacientes com histórico de HSV ou VZV recorrente, especialmente quando CD4 < 200 células/µL. 5
• Aciclovir é eficaz em diminuir recorrências de infecção por HSV e deve ser considerado em pacientes com episódios frequentes. 2

Citomegalovírus (CMV)

• Profilaxia primária de rotina para CMV não é recomendada, mesmo com CD4 < 50 células/µL. 5, 6
• Monitoramento clínico rigoroso e exame fundoscópico dilatado são recomendados quando CD4 < 100 células/µL para detecção precoce de retinite por CMV. 5

Infecções Fúngicas

• Fluconazol profilático pode ser considerado para pacientes com CD4 < 100 células/µL que apresentam candidíase recorrente ou neutropenia prolongada esperada. 5
• Profilaxia antifúngica primária de rotina não é recomendada para a maioria dos pacientes. 5, 2
• Itraconazol pode ser considerado em áreas endêmicas de histoplasmose para pacientes com CD4 < 150 células/µL. 7

Infecções Bacterianas Respiratórias

• TMP-SMX oferece proteção cruzada contra muitos patógenos bacterianos respiratórios, incluindo Haemophilus, Salmonella e Staphylococcus. 5
• Este benefício adicional do TMP-SMX reforça sua posição como agente de primeira linha para profilaxia de PCP. 2

Triagem de Hepatites Virais

Hepatite C (HCV)

• Todos os pacientes HIV-positivos devem ser rastreados para HCV, independentemente da contagem de CD4. 1
• A importância da triagem universal de HCV foi enfatizada nas diretrizes de 2002 devido à alta prevalência de coinfecção. 1

Hepatite B (HBV)

• Triagem de HBV (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc) deve ser realizada em todos os pacientes HIV-positivos antes de iniciar TARV. 6
• Pacientes com HBV ativo devem receber TARV que inclua agentes com atividade anti-HBV (tenofovir + emtricitabina ou lamivudina). 6

Considerações sobre Descontinuação de Profilaxia

Critérios para Interrupção Segura

• Profilaxia para PCP e toxoplasmose pode ser descontinuada quando CD4 > 200 células/µL por ≥3 meses em resposta à TARV com supressão viral sustentada. 1
• Profilaxia para MAC pode ser descontinuada quando CD4 > 100 células/µL por ≥3 meses em resposta à TARV. 1, 6
• Nunca basear a descontinuação em uma única medição de CD4; é necessária elevação sustentada por pelo menos 3 meses. 5

Reinício de Profilaxia

• Reiniciar profilaxia para PCP/toxoplasmose se CD4 cair abaixo de 200 células/µL. 1
• Reiniciar profilaxia para MAC se CD4 cair abaixo de 50-100 células/µL. 1, 6

Início Imediato de TARV

• TARV deve ser iniciada imediatamente no diagnóstico de HIV, mesmo antes dos resultados de genotipagem estarem disponíveis. 6
• Regimes de primeira linha preferidos incluem bictegravir/tenofovir alafenamida/emtricitabina ou dolutegravir + tenofovir + emtricitabina. 5, 6
• Para a maioria das infecções oportunistas, TARV deve ser iniciada dentro de 2 semanas do diagnóstico da IO. 6
• Para TB com CD4 < 50 células/µL, iniciar TARV dentro de 2 semanas do início do tratamento de TB; para CD4 ≥ 50 células/µL, iniciar dentro de 2-8 semanas. 6

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca use pentamidina aerossolizada como profilaxia de primeira linha quando TMP-SMX é tolerado, pois não oferece cobertura sistêmica nem proteção contra toxoplasmose. 5
• Nunca combine claritromicina com rifabutina para profilaxia de MAC, pois aumenta efeitos adversos sem melhorar eficácia. 5
• Nunca atrase profilaxia para PCP enquanto aguarda resultados de CD4 em pacientes com candidíase orofaríngea ou doença definidora de AIDS prévia. 5
• Nunca use fluoroquinolonas sem excluir TB, pois podem mascarar TB e promover resistência. 3
• Nunca use monoterapia com macrolídeo em pacientes HIV devido a altas taxas de Streptococcus pneumoniae resistente. 3

Interações Medicamentosas Importantes

• Rifabutina requer ajustes de dose quando coadministrada com a maioria dos inibidores de protease e inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa. 5
• Claritromicina tem interações significativas com inibidores de protease; azitromicina é preferida devido a perfil de interação mais favorável. 5
• TMP-SMX tem interações mínimas com TARV, tornando-o compatível com regimes de primeira linha. 5