In an HIV‑positive adult already receiving prophylaxis for pneumocystis pneumonia, toxoplasmosis, and Mycobacterium avium complex, how should chronic hepatitis B and hepatitis C be treated while ensuring compatibility with his antiretroviral regimen and avoiding drug‑drug interactions?

Tratamento de Hepatite B e Hepatite C em Paciente HIV-Positivo

Recomendação Principal

Em um adulto HIV-positivo já recebendo profilaxia para pneumocistose, toxoplasmose e Mycobacterium avium complex, o tratamento da hepatite C crônica deve ser realizado com antivirais de ação direta (DAAs) priorizando regimes baseados em inibidores da integrase (InSTI) para o HIV, devido ao perfil favorável de interações medicamentosas, enquanto a hepatite B deve ser tratada com tenofovir (componente do esquema antirretroviral) combinado com lamivudina ou emtricitabina. 1

Abordagem para Hepatite C em Coinfecção HIV/HCV

Princípios Gerais do Tratamento

• Pacientes coinfectados HIV/HCV devem ser tratados de forma idêntica aos monoinfectados por HCV, com prioridade para tratamento com DAAs devido à menor eficácia dos regimes baseados em interferon. 1

• A coinfecção HIV/HCV resulta em progressão mais rápida da doença hepática, maior incidência de cirrose e mortalidade, com níveis séricos de HCV RNA geralmente mais elevados comparados à monoinfecção. 1

• A terapia antirretroviral é geralmente recomendada em pacientes coinfectados HIV/HCV independentemente da contagem de linfócitos CD4+, pois a recuperação da função imunológica pode retardar a progressão da doença hepática. 1

Timing do Tratamento

• Em pacientes virgens de tratamento para HIV com contagem de CD4+ >500/mm³, a terapia antirretroviral pode ser adiada para evitar interações medicamentosas até que o tratamento do HCV seja concluído. 1

• Em pacientes com contagem de CD4+ <200/mm³, a terapia antirretroviral deve ser iniciada prontamente, mas o tratamento do HCV pode ser adiado até que o paciente esteja estável no tratamento do HIV. 1

• Como este paciente já está recebendo profilaxia para infecções oportunísticas (indicando CD4+ provavelmente <200/mm³), ele já deve estar em terapia antirretroviral estável, permitindo iniciar o tratamento do HCV imediatamente. 1

Seleção de Regime Antirretroviral Compatível

Regimes Baseados em InSTI (Primeira Escolha)

• Regimes baseados em inibidores da integrase (como dolutegravir, raltegravir, bictegravir) são recomendados para pacientes coinfectados HIV/HCV porque não têm interações medicamentosas substanciais com os regimes de tratamento do HCV recomendados. 1

• Dolutegravir é metabolizado principalmente via UGT1A1 e CYP3A4, sem sobreposição significativa com as vias metabólicas da maioria dos DAAs. 2

• Bictegravir (componente do BIKTARVY) não induz ou inibe significativamente as enzimas CYP450, tornando-o uma opção preferencial quando coadministrado com medicamentos para hepatite C. 3

Componentes Nucleosídeos/Nucleotídeos

• Tenofovir, lamivudina, emtricitabine e abacavir não requerem ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática grave e têm interações metabólicas mínimas com DAAs. 1, 4

• Tenofovir e lamivudina (ou emtricitabina) são particularmente vantajosos neste contexto porque também fornecem atividade contra hepatite B. 4

Agentes Antivirais de Ação Direta para HCV: Interações Específicas

Sofosbuvir

• Sofosbuvir não tem interações medicamentosas clinicamente significativas com a maioria dos antirretrovirais (efavirenz, tenofovir, emtricitabina, rilpivirina, darunavir potencializado com ritonavir e raltegravir). 1, 4

• Coadministração com tipranavir não é recomendada. 1

Ledipasvir/Sofosbuvir

• Quando rilpivirina ou efavirenz é usado com tenofovir como antirretroviral para tratamento de coinfecção HCV-HIV, os níveis de tenofovir são aumentados com ledipasvir/sofosbuvir, o que pode aumentar o risco de toxicidade renal. 1

• O uso concomitante com ledipasvir/sofosbuvir em pacientes com alto risco de toxicidade renal (aqueles com taxa de ClCr 30-60 mL/min ou evidência pré-existente de síndrome de Fanconi) ou aqueles tomando tenofovir e um IP potencializado com ritonavir, deve ser monitorado quanto a lesão renal potencial avaliando a função renal a cada 2-4 semanas. 1, 4

Simeprevir

• Simeprevir pode ser administrado com raltegravir, rilpivirina, maraviroc, enfuvirtida, tenofovir, emtricitabina, lamivudina, abacavir e dolutegravir sem interações medicamentosas. 1

• Coadministração com efavirenz, etravirina, nevirapina, cobicistat ou IP do HIV não é recomendada. 1

Daclatasvir

• Ajuste de dose de daclatasvir não é necessário quando usado com darunavir potencializado com ritonavir ou lopinavir potencializado com ritonavir. 1

• A dose de daclatasvir deve ser reduzida para 30 mg uma vez ao dia com atazanavir potencializado com ritonavir e regimes antirretrovirais contendo cobicistat. 1

• Uma dose aumentada (90 mg diariamente) de daclatasvir é recomendada quando usado com efavirenz ou etravirina. 1

Glecaprevir/Pibrentasvir (MAVYRET)

• MAVYRET está contraindicado em pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave (Child-Pugh B ou C) ou aqueles com qualquer histórico de descompensação hepática prévia. 5

• Todos os pacientes devem ser testados para infecção por HBV medindo HBsAg e anti-HBc antes do início da terapia, pois a reativação do HBV foi relatada, em alguns casos resultando em hepatite fulminante, insuficiência hepática e morte. 5

Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir e Dasabuvir

• Este regime deve ser usado com antirretrovirais com os quais não há interações medicamentosas: raltegravir, enfuvirtida, tenofovir, emtricitabina, lamivudina, atazanavir, dolutegravir. 1

• Como o ritonavir tem atividade anti-HIV, pacientes coinfectados HIV/HCV devem ter alcançado supressão do RNA do HIV antes do início deste regime devido ao potencial de ritonavir em baixa dose selecionar resistência ao IP do HIV em pacientes que não estão em terapia antirretroviral. 1

Considerações Especiais sobre Ribavirina

• Anemia relacionada à ribavirina é um problema cada vez mais importante no tratamento da coinfecção HIV, sendo mais frequente e grave em pacientes tomando zidovudina (AZT), devendo ser evitada. 1

• Ribavirina pode deteriorar a toxicidade da didanosina (ddI) inibindo a inosina-5-monofosfato desidrogenase, e acidose láctica grave, esteatose e pancreatite foram relatadas em pacientes tomando ddI junto com ribavirina; portanto, o uso concomitante desses dois agentes é contraindicado. 1

• Pacientes recebendo AZT e especialmente ddI devem ser trocados para um agente antirretroviral equivalente antes de iniciar uma terapia combinada que inclua ribavirina. 1

Tratamento de Hepatite B em Coinfecção HIV/HBV

Princípios Gerais

• Todos os pacientes HIV-positivos devem ser testados para infecção por HBV medindo HBsAg e anti-HBc antes do início do tratamento do HCV. 5

• Pacientes coinfectados HCV/HIV/HBV devem ser monitorados quanto à reativação do HBV e exacerbação da hepatite durante o tratamento do HCV e acompanhamento pós-tratamento. 5

Regime Antirretroviral para Cobertura de HBV

• O tratamento ideal para coinfecção HIV/HBV inclui tenofovir (disoproxil fumarato ou alafenamida) combinado com lamivudina ou emtricitabina como parte do regime antirretroviral. 4

• Tenofovir alafenamida/emtricitabina pode ser usado quando a taxa de depuração de creatinina está acima de 30 mL/min. 1

• Regimes como TLD (tenofovir/lamivudina/dolutegravir) são absolutamente contraindicados em pacientes com coinfecção ativa por hepatite B porque o regime carece de cobertura adequada para HBV e apresenta risco de exacerbações de hepatite. 4

Monitoramento de Função Renal

Considerações com Tenofovir

• Monitorar a função renal a cada 6 meses em pacientes em uso de tenofovir, independentemente do uso de outros medicamentos, pois o tenofovir carrega risco inerente de toxicidade renal. 2

• Dolutegravir causa um aumento de 10% na creatinina sérica através do bloqueio da secreção tubular sem afetar a taxa de filtração glomerular verdadeira, portanto, espere esse aumento benigno ao monitorar a função renal. 4

• Evite o uso crônico de AINEs em pacientes com depuração de creatinina basal <60 mL/min que estão em uso de tenofovir, pois o risco renal combinado pode ser aditivo. 2

Monitoramento com Ledipasvir/Sofosbuvir

• Estabeleça monitoramento da função renal a cada 2-4 semanas se adicionar tratamento para hepatite C com ledipasvir/sofosbuvir em pacientes usando tenofovir. 1, 4

Algoritmo de Decisão Clínica

Passo 1: Avaliação Inicial

• Confirme o regime antirretroviral atual do paciente e verifique a supressão viral do HIV
• Teste para HBsAg e anti-HBc para avaliar coinfecção por HBV 5
• Determine o genótipo do HCV e histórico de tratamento prévio
• Avalie a função hepática (Child-Pugh) e presença de cirrose
• Meça a depuração de creatinina basal 2, 4

Passo 2: Otimização do Regime Antirretroviral

• Se o paciente não estiver em regime baseado em InSTI, considere trocar para dolutegravir, raltegravir ou bictegravir com tenofovir/lamivudina ou tenofovir/emtricitabina 1, 3, 4
• Se usando zidovudina ou didanosina, troque para outro NRTI antes de considerar ribavirina 1
• Se coinfecção por HBV confirmada, assegure que o regime inclua tenofovir + lamivudina ou emtricitabina 4

Passo 3: Seleção do Regime para HCV

• Para pacientes virgens de tratamento: Sofosbuvir-based ou glecaprevir/pibrentasvir (se Child-Pugh A) 1, 5
• Para pacientes com experiência prévia em NS5A ou NS3/4A: Consulte especialista e considere duração estendida 1
• Evite regimes com interações conhecidas com o antirretroviral atual 1

Passo 4: Monitoramento Durante o Tratamento

• Função renal a cada 2-4 semanas se usando ledipasvir/sofosbuvir com tenofovir 1, 4
• Função renal a cada 3-6 meses para outros regimes com tenofovir 2, 4
• Monitorar para sinais de reativação de HBV se coinfectado 5
• Avaliar toxicidade hepática, especialmente em pacientes com doença hepática avançada 1, 5

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

• Não prescreva ribavirina sem primeiro verificar se o paciente está usando zidovudina ou didanosina - troque esses antirretrovirais antes de iniciar ribavirina para evitar anemia grave e toxicidade potencialmente fatal. 1

• Não inicie glecaprevir/pibrentasvir em pacientes com Child-Pugh B ou C - este regime está absolutamente contraindicado e pode resultar em descompensação hepática fatal. 5

• Não negligencie o teste de HBV antes de iniciar tratamento para HCV - a reativação do HBV pode ser fatal e todos os pacientes devem ser testados para HBsAg e anti-HBc. 5

• Não use TLD (tenofovir/lamivudina/dolutegravir) como regime único em pacientes com coinfecção ativa por HBV - este regime carece de cobertura adequada para HBV. 4

• Não ignore o aumento da creatinina com dolutegravir - um aumento de 10% é esperado e benigno devido ao bloqueio da secreção tubular, não refletindo lesão renal verdadeira. 4

• Não combine múltiplos agentes nefrotóxicos (AINEs, aminoglicosídeos, contraste) simultaneamente em pacientes usando tenofovir sem monitoramento renal cuidadoso. 2