Vitamina D y Fertilidad Masculina: Evaluación y Suplementación
Los hombres con infertilidad deben ser evaluados para deficiencia de vitamina D mediante medición sérica de 25-hidroxivitamina D, pero la suplementación con vitamina D no debe recomendarse como tratamiento primario para mejorar la calidad espermática, ya que las guías clínicas actuales establecen que los beneficios de los suplementos (incluyendo vitaminas) son de utilidad clínica cuestionable en el tratamiento de la infertilidad masculina. 1
Posición de las Guías Clínicas sobre Suplementos
Las guías de mayor calidad son claras y directas sobre este tema:
La American Urological Association/American Society for Reproductive Medicine (2021) establece que los clínicos deben informar a los pacientes que los beneficios de los suplementos (ej. antioxidantes, vitaminas) son de utilidad clínica cuestionable en el tratamiento de la infertilidad masculina, y que los datos existentes son inadecuados para proporcionar recomendaciones sobre agentes específicos. 1
La European Association of Urology (2025) confirma que la evidencia para el rol de la terapia antioxidante en infertilidad masculina sigue siendo conflictiva, con calidad de evidencia baja, y cuando se eliminan estudios con alto riesgo de sesgo, el aumento en la tasa de nacidos vivos ya no es aparente. 1
La WHO (2017) recomienda fuertemente, basándose en evidencia de baja calidad, que hay datos insuficientes para recomendar el uso de terapias antioxidantes suplementarias para el tratamiento de hombres con parámetros seminales anormales y/o infertilidad masculina. 1
Evidencia de Investigación sobre Vitamina D
A pesar de las limitaciones señaladas por las guías, la investigación observacional muestra asociaciones consistentes:
Los hombres infértiles con deficiencia de vitamina D (<25 nmol/L) tienen menor movilidad espermática, menor número total de espermatozoides móviles, menor inhibina B, menor SHBG y menor ratio testosterona/estradiol comparados con hombres con niveles normales de vitamina D. 2
Un metaanálisis de 18 estudios demostró que el 25(OH)D3 sérico fue significativamente mayor en sujetos fértiles comparados con infértiles (diferencia de medias ponderada -0.63; IC 95%, -1.06 a -0.21; P = 0.003). 3
Existe asociación significativa entre 25(OH)D sérico y movilidad espermática (diferencia de medias ponderada -5.84; IC 95%, -10.29 a -1.39; P = 0.01) y movilidad progresiva (diferencia de medias ponderada -5.24; IC 95%, -8.71 a -1.76; P = 0.003). 3
Algoritmo de Evaluación Recomendado
Paso 1: Evaluación Hormonal Completa
Medir FSH, LH, testosterona total en la mañana (08:00-10:00h) en dos ocasiones separadas para distinguir hipogonadismo primario de secundario. 1
Incluir medición de 25-hidroxivitamina D sérica como parte de la evaluación metabólica, especialmente si hay factores de riesgo para deficiencia (obesidad, poca exposición solar, piel oscura). 4, 2
Paso 2: Análisis Seminal
Obtener al menos dos análisis de semen separados por 2-3 meses, con período de abstinencia de 2-3 días, transporte a temperatura ambiente/corporal y análisis dentro de una hora. 1
Evaluar concentración, movilidad, morfología y volumen conjuntamente, ya que la evaluación combinada predice fertilidad mejor que cualquier parámetro individual. 1
Paso 3: Interpretación de Niveles de Vitamina D
Niveles de referencia:
- Deficiencia severa: <25 nmol/L (<10 ng/mL) 2
- Deficiencia: <50 nmol/L (<20 ng/mL) 4
- Insuficiencia: 50-75 nmol/L (20-30 ng/mL) 4
- Suficiencia: >75 nmol/L (>30 ng/mL) 2
Recomendaciones de Tratamiento Basadas en Evidencia
Prioridad 1: Tecnologías de Reproducción Asistida
Para hombres con recuento total de espermatozoides móviles <5 millones después del procesamiento, las tasas de éxito de inseminación intrauterina (IUI) son limitadas, y debe considerarse tratamiento con tecnologías de reproducción asistida (FIV/ICSI). 1
Prioridad 2: Corrección de Causas Reversibles
Optimización metabólica: pérdida de peso, ejercicio físico y cesación tabáquica pueden mejorar parámetros espermáticos y deben ser alentados. 1
Evaluación y corrección de disfunción tiroidea, ya que puede afectar el eje hipotálamo-hipófisis-testicular. 1
Reparación de varicocele clínico en hombres con parámetros seminales alterados, ya que puede mejorar la calidad seminal y las tasas de fertilidad. 1
Prioridad 3: Tratamiento Hormonal (Casos Seleccionados)
Para hombres con hipogonadismo hipogonadotrópico, el uso de hCG con o sin FSH resulta en producción de espermatozoides detectada en el eyaculado en 75% de pacientes con azoospermia no obstructiva. 1
Suplementación con Vitamina D: Enfoque Pragmático
Aunque las guías no respaldan la suplementación como tratamiento primario, un enfoque pragmático basado en la evidencia observacional sería:
Si se Decide Suplementar (Decisión Compartida con el Paciente)
Régimen sugerido para deficiencia (<50 nmol/L o <20 ng/mL):
- Dosis de carga: 50,000 UI semanales por 8 semanas 4
- Mantenimiento: 1,000-2,000 UI diarias 4
- Revaloración de niveles séricos a los 3 meses 4
Expectativas realistas:
- La suplementación puede mejorar movilidad espermática y número total de espermatozoides móviles en hombres con deficiencia documentada. 4, 2
- El efecto sobre tasas de embarazo y nacidos vivos no está establecido por ensayos clínicos de alta calidad. 1
- Cualquier beneficio es modesto y no reemplaza la necesidad de tecnologías de reproducción asistida en casos de infertilidad severa. 1
Trampas Críticas a Evitar
NUNCA prescribir testosterona exógena a hombres que desean fertilidad actual o futura, ya que suprime completamente la espermatogénesis a través de retroalimentación negativa y puede causar azoospermia que tarda meses a años en recuperarse. 1
No retrasar la referencia a tecnologías de reproducción asistida mientras se intenta suplementación empírica, especialmente considerando la edad de la pareja femenina como factor crítico determinante del éxito de concepción. 1
No confiar en un solo análisis seminal debido a variabilidad intraindividual significativa; siempre obtener al menos dos muestras separadas por 2-3 meses. 1
Cuándo Referir a Especialista
- Recuento de espermatozoides <5 millones/mL con FSH elevado: requiere cariotipo y pruebas de microdeleción del cromosoma Y. 1
- Azoospermia confirmada: considerar extracción microquirúrgica de espermatozoides testiculares (micro-TESE) con tasas de recuperación de 40-50% incluso con FSH elevado. 1
- Volumen testicular <12 mL con atrofia testicular: indica reserva testicular reducida y requiere evaluación especializada. 1